承装(修、试)电力设施许可证申请表1.doc

附件1 编号： 承装（修、试）电力设施许可证 申 请 表 单位名称_________________________ 填表时间_______年______月______日 说 明 1．本申请表为申请承装（修、试）电力设施许可证（以下简称“许可证”）、申请许可证许可事项变更或者许可证有效期届满申请延续时使用。 （1）申请许可证，是指申请人向电力监管机构申请取得许可证。申请人可同时申请承装、承修、承试三个类别中的一项或者多项。申请多项类别时，每一类别应分别填报一份申请材料。 （2）许可证许可事项变更，是指申请人已取得电力监管机构颁发的许可证，向原许可机关申请变更许可证类别或者许可证等级。申请人可同时申请变更承装、承修、承试三个类别中的一项或者多项类别、等级。申请变更多项业务类别、等级的，每一类别、等级应分别填报一份申请材料。 （3）许可证延续，是指申请人已取得的许可证的有效期将届满三十日之前，向原许可机关申请许可证有效期延续。如果原许可证中载明的许可证类别包含承装、承修、承试三个类别中的多项，每一类别应分别填报一份申请材料。 2．申请人必须具有法人资格，不具备法人资格的单位应按照隶属关系由其上级法人单位提出申请。 3．申请人填写电子格式申请表，文字内容的填写字型为小四号、仿宋_GB2312字体。除特殊要求外，有关数字内容一律用阿拉伯数字填写。申请表中带有“□”的项目，申请人只需在与自身情况相符的选项前的“□”内划“√”即可。申请表中如某些栏目无需填写，在该栏目空白处划“/”。在填写格式文本时，如内容较多请按格式要求自行附页。 4. 申请人填写电子格式申请表后打印，打印用纸为国际标准A4型。 5．申请人除填写申请表外，还需要提供申请表第十三项所列附件。需要复印的附件材料，复印用纸为国际标准A4型，并达到完整、清晰，能正确显示所要反映内容的程度。若复印不清晰，可用数码拍照，并打印装订。 6．申请表各份附件独立装订，分别标注页码。装订要求左排竖装，装订边宽度不小于25毫米。附件材料每页右下方适当位置均应加盖法人公章。 法定代表人声明 本人（法定代表人姓名）身份证号码 郑重声明，本单位此次填报的申请材料（包括《承装（修、试）电力设施许可证申请表》及所有附件）内容是真实的，同样我在此所做声明也是真实有效的。我知道提交虚假的声明与申请材料是严重的违法行为，此次申请提供的申请材料如有虚假，本单位愿接受电力监管机构以及其它有关部门依据《承装（修、试）电力设施许可证管理办法》以及其他有关法律、法规给予的处罚。 法定代表人（签字）： （公 章） 年 月 日 PAGE 8 PAGE 5 一、申请人基本情况 单位名称 潍坊金奥机电设备工程有限公司 单位类型 有限责任公司 法人执照（证书）编号 370727200007034 注册资本 （开办资金） 伍佰 万元 净资产 万元 住 所 潍坊滨海经济开发区海华街以南禧源路以东海祥大厦313房 通讯地址 及邮编 潍坊滨海经济开发区海华街以南禧源路以东海祥大厦313房 262737 组织机构代码-6 电 话传 真 0536--5313226 电子邮箱 Wubobo138@ 申请性质 □申请；□许可事项变更；□延续 □合并后申请□分立后申请 许可证送达方式 □邮寄；□自取 申请承装（修、试）电力设施许可证的类别和等级 本单位申请 五级 承装（修、试）电力设施许可证 （公 章） 年 月 日 二、技术负责人简历表 姓名 吴波 性别 男 出生年月 1969.12 相片 学历 中专 毕业 院校 羊口盐场技校 专业 电气 参加工作时间 1983年10 月30 日 从事承装（修、试）电力 设施工作时间及年限 1991年6 月 1 日 工作年限 22 年 专业技术职务、职称 中级技师电气 职称证书编号、发证机关、发证时间 0815070000201717 潍坊市技师考评委员会 2008年12月31日 主 要 工 作 经 历 起止时间 工作单位 职务、职称 证明人及联系电话 1982--1991 山东阳口盐场 工人 孟凡新 1991--1998 山东海化集团 电气班长 王双海 1998--2012 山东潍坊润丰化工有限公司 部门经理