问诊（已讲）.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * FMMU 永安医院麻醉科：程玉驰 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * FMMU 重点了解对治疗有重要意义或安全性小的 用药情况 * 糖尿病病人用降糖药情况 * 心衰病人服用毛地黄情况 * 哮喘病人使用茶碱情况 * 结核病人服用抗痨药情况 * 感染病人使用抗生素的情况 诊治经过 FMMU 饮食状况 大、小便状况 睡眠状况 精神状况 体力状况 体重增减情况 一般情况 FMMU 发烧、咳嗽、右胸痛三天，加重伴咯铁 锈色血痰一天。 （主诉） FMMU （现病史） 患者于三天前外出乘车时受凉，当时感全身发冷，即而出现寒战，约半小时后发烧，体温39℃，同时感头痛、全身不适及轻微咳嗽，咯少量白粘痰，伴右侧胸部刺痛。 自服“银翘片”未见明显好转。 一天前咳嗽、胸痛加重，咯 铁锈色血痰，胸痛为针刺样，于深吸气时明显。持续发热， 体温38~ 39℃，无寒战，出汗不多。 自发病以来精神及食 欲较差，无恶心、呕吐及腹部疼痛。大便干，小便黄、少。 FMMU 四： 既往史(过去史） 既往健康状况 曾经患病情况 外伤手术史 预防接种史 过敏史 FMMU 病人出生后至此次患病前的健康及疾病情况 平素健康 平素体弱，易患感冒，长期服用感冒药、 消炎药物 既往健康情况 FMMU 与现在疾病有关的疾病 疑有肝硬化，重点了解有无黄疸、血吸虫病、营养 障碍、慢性疾病长期服用药物等 疑有风心病，要了解既往有无反复发烧、咽痛、关 节痛的病史 疑有肠结核，要了解既往有无肺结核病史及肺结核 病人接触史 既往患病情况 FMMU 急慢性传染病 肝炎、结核、伤寒、乙脑、麻疹 既往患病情况 FMMU 过去疾病与目前症状有关系，时断时续、 迁延至今的为现病史。多为慢性病 溃疡病（可时好时坏持续几年） 支气管哮喘（往往为终身疾病） 风湿性心脏病 慢性支气管炎 注意区别过去史与现病史的界线 FMMU 过去疾病与目前症状相似，但已治愈应 为过去史。多为可治愈的疾病 过去患肺炎，本次又咳嗽 过去患肠炎，这次又发生腹泻 过去患急性胰腺炎 注意区别过去史与现病史的界线 FMMU 记录手术或外伤的名称、日期及有无 后遗症或无手术、外伤史 手术外伤史 FMMU 幼年接种过卡介苗，近10年未行预防接 种。无药物过敏史。 幼年接种过牛痘苗，1990年接种过五联 疫苗。对磺胺过敏。 对青霉素过敏要详细记录 预防接种及过敏史，有无药物成瘾 FMMU 五 ：系统回顾 作为最后一遍搜集病史资料，避免问诊 过程中患者或医生所忽略或遗漏的内容。 呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 造血系统 内分泌系统及代谢 神经精神系统 骨骼肌肉系统 FMMU 六： 个人史 社会经历 以简历的形式描述，注意地方性疫源性疾病 接触史 自幼生长在江西南昌市，1970年在南昌郊区农村插队 劳动，1995年参军来西安至今。无血吸虫疫水接触史。 生于原籍，23岁来西安工作。去过商洛、汉中等地， 无食生蟹史。 FMMU 主要指烟、酒及其他嗜好的程度 20岁起吸烟，每日10支。偶饮酒。 吸烟史20年，1984年戒烟。不嗜酒。 无烟酒嗜好 有饮酒史20余年，每天5-6两 生活习惯与嗜好 FMMU 有无冶游史 是否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、生殖器疱疹等 FMMU 七 ：婚姻史 婚姻史 未婚/何时结婚/离异 爱人健康情况 1993年结婚，爱人健康。 22岁结婚，爱人患高血压病。 FMMU 八 ：月经史 包括初潮年龄，经期间隔时间，行经日数， 末次月经时间或闭经年龄 每次行经日数 初潮年龄————————末次月经时间（闭经年龄） 经期间隔日数 FMMU 九： 生育史 妊娠、生育次数，有无流产、死胎 对男病人也应询问，有无影响生育的疾病 FMMU 十 ：家族史 患者双亲、兄弟姐妹