职工因病非因工负伤丧失劳动能力鉴定表.docVIP

PAGE \* MERGEFORMAT PAGE \* MERGEFORMAT 1 职工因病(非因工负伤)丧失劳动能力鉴定表 单位 姓名 照 片 性别 出生年 月 日 年 月 日 周岁 职务(工种) 疾病发生时 间 年 月 日 病休息 时间 自 至 年 月 日 参加工作时 间 年 月 日 既往史 现体 (伤)史 查体主要所见 辅助检查结果 诊断 (公章) 主检医生: 年 月 日 单位劳动能力鉴定委员会意见 (公章) 年 月 日 主管部门劳动能力鉴定委员会意见 (公章) 年 月 日 省（州、市）劳动能力鉴定委员会鉴定结论 根据《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准》 鉴定为 (公章) 年 月 日 注：1、本表由单位认真填报； 2、本表一式三份，劳鉴办、用人单位、病退审批行政部门各一份。 申请说明: 1、我省行政区域内的各类用人单位职工和灵活就业人员因病或非因工伤残丧失劳动能力鉴定适用本表，鉴定申请提交至被鉴定人养老保险所在地劳动能力鉴定委员会。 2、申请因病或非因工伤残丧失劳动能力程度鉴定，需提交如下材料： ①单位出