2015年输尿管镜手术并发症课件.ppt

晚期并发症 输尿管狭窄 发生率：0.2~1.4% 主要原因：各种术中输尿管损伤 治疗： （1）明确狭窄的部位和长度： 内镜检查？ CTU/MRU ？ 顺行或逆行造影？ ★ 输尿管狭窄 （2）＜1cm的短段狭窄：内镜下冷刀切开、球囊扩张，＋置管；激光切开？ （3）长段狭窄：腹腔镜/开放手术治疗 防患于未然，是管理并发症的最佳措施 一、患者的选择: 肾结石：＜1.5cm是RIRS指征，更大的结石，可能PCNL更佳；1.5~2cm，不足以用PCNL者，RIRS＋ESWL 输尿管长段狭窄（＞1cm）、巨大肾积水者，慎用URS/RIRS术 输尿管镜代替ESWL？ 在没有ESWL的中心， 一些复杂性结石可以选择性的应用输尿管镜碎石技术 Inmaculada Fernandez, Guillermo Celada, Ricardo Brime, et al. Madrid, Spain 更倾向于输尿管镜碎石的病例 ESWL治疗失败 坚硬的结石 (一水草酸钙，胱氨酸，透钙磷石) 肥胖病 (超过碎石机的聚焦极限) 出血体制，或停止抗凝药物不安全者 多发近段输尿管结石 结石 1 cm (ESWL 成功率降低) 透光结石 职业因素：飞行员，公交驾驶员 治疗≥2cm的复杂肾结石/输尿管近端结石 复杂的内科合并症 拒绝PCNL或PCNL失败 ESWL失败 出血体质 透光结石药物治疗失败 病态肥胖 肾异位或畸形，孤立肾 抗凝治疗 高代谢综合征 病人选择意愿 对于＞3cm结石：应分期碎石 禁忌： 感染性结石，感染性尿液 关于输尿管软镜激光碎石 (FURSL)治疗 2cm 肾结石的系统回顾和数据分析 分析1990s~2011.8所有10例的英文文献 结果： — 409 例，手术时间82.5 min — 结石清除率： 2-3cm：95.7% 3cm：84.6% — 并发症率10.1%, 21(5.3%) 需治疗 结论：FURSL can be considered as an effective and safe alternative（可供选择的方法） to PCNL Aberdeen Royal Infirmary, United Kingdom, Olivier Traxer, Paris, France, Manoj Monga, Cleveland, OH 二、禁忌证： 唯一绝对禁忌证：未治疗的感染 合并感染和梗阻者，须行上尿路置管引流或经皮肾造瘘＋抗感染，直到感染控制后再手术。 相对禁忌证：抗凝治疗中、未纠正的出血因素 三、术前准备： CTU、IVP等，评估上尿路解剖及病变情况，据此选择合适的手术方案。 预防感染：术前尿培养/ 术中广谱抗生素/ 利尿剂/低压灌洗。必要时术前肾盂穿刺引流或逆行置管引流 多数情况下需要全麻，腰麻和硬外少用；病灶越高，越需全麻和充分的肌松和呼吸控制。 输尿管镜碎石术后严重并发症（SAE) 与手术时间的关系—全国数据库7323例分析 死亡 (%) 4(0.05%) Anti-DIC drugs ： 27 (0.37%) γ-globulin 18(0.24%) Catecholamine131(1.78%) ICU监护23(0.31%) 中心静脉插管24(0.32%) 机械通气8(0.10%) 透析16 (0.21%) 心肺支持2(0.02%) —总的严重并发症（SAE）率 2.44%， 4例死亡(0.05%) 手术时间与SAE线性相关 手术时间每延长30min，SAE危险性增加1.44倍 其它危险因素：女性、高龄、高CCI（Charlson comorbidity index） Sugihara T,Yasunaga H, Horiguchi H,et al. The University of Tokyo, Janpan Limitations: — Lack of data about stone burden / position / impaction, — preoperative urine contamination — type of ureteroscope etc. —The hospitals are biased 预测URS术后SAE发生概率 32个国家，114个中心，11,885 例 URS的经验 Jean de la Rosette, John Denstedt, Petrisor Geavlete, et al. The Clinical R