病历书写来超.ppt

病历书写 山东大学第二医院神经内科 来超 概 述 病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成文书。是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。 定义 病历的重要性 1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。 病历书写的种类： 住院病历 完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。 门诊病历（包括急诊病历） 内容：真实、客观 格式要规范：传统病历与表格式病历 描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语，通用的 外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断可使 用外文。 填写内容要全面、及时： 版面整洁、字迹清晰： 药物过敏者，用红笔注明过敏药物的名称 知情同意书 病历书写的基本要求 住院病历24小时内完成，一般由实习医师书写 一般资料 （general data） 姓名 性别 年龄 婚姻 民族 职业 籍贯 住址 入院时间 记录日期 病史叙述者 住院病历的内容 主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 婚姻史 月经史、生育史 家族史 住院病历的内容 体格检查 专科情况 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果） 摘要 初步诊断: 主 诉（chief complaints） 定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间。 注意事项 简明扼要，不＞20字 有明确的意向性：可指向何系统的疾病。 不用诊断用语，不能用病名代症状 能反应疾病 起病情况 要用医学术语，不照搬患者的言词 现 病 史（一） 是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。 现 病 史 （history of present illness） 1、起病情况：起病日期、缓急 2、可能的原因及诱因 3、主要症状的系统描述（症状特点）包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。 现 病 史 （1）部位：上腹痛—考虑为胃、十二指肠 右下腹痛-—阑尾炎 （2） 性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛 （3）持续时间 胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发性加剧 （4）缓解：十二指肠溃疡：进食后疼痛缓解 现 病 史 现 病 史 4、病情发展与演变 （1）好转： （2）间歇性（时好时坏）如溃疡病、活动期有 症状 ，愈合期无症状 （3）逐渐加重 （4）加剧：①如肺结核（慢性）→肺气肿、有轻 度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛， 要考虑有自发性气胸的可能。 ②心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长， 要考虑心梗的可能。 5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往是鉴别诊断的依据。 （1）腹泻伴呕吐—可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食 等） （2）腹泻伴里急后重-——可能为菌痢 （3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又 出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。 现 病 史 现 病 史 6、诊疗经过： （1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结果诊断如何？ （2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无不良反应。 7、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化。 既 往 史 1．既往健康情况 2．急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、伤寒、痢疾等。 3．预防接种史 4．外伤手术史 5. 输血史 6．药物过敏史：PNC、磺胺药过敏等 7．患过何系统的疾