2015年Clexane ACS RTD幻灯幻灯片.pptVIP

对于STEMI患者溶栓治疗抗凝，克赛有ExTRACT-TIMI25研究， 该研究在48个国家进行、采用双盲设计，对比了依诺肝素和普通肝素疗效和安全性。共纳入2万多例急性STEMI患者。 结果显示： 1）：与UFH相比，依诺肝素显著降低30天主要终点事件发生率达17%。 2）：关于安全性方面：尽管依诺肝素增加出血发生率，但权衡疗效和安全性后，依诺肝素较UFH有更佳临床净获益。 因此，在2007年美国FDA基于该研究良好的临床净获益结果，批准了依诺肝素用于STEMI溶栓抗凝治疗的适应证。 * Ref.8:第2页左栏最后一段；第7页 右栏Fig1A; 第9页Table3 倒数第4行；第10页 Table4倒数第一行、右栏第一段 对于克赛用于STEMI患者PCI抗凝，我们来看ExTRACT-TIMI25研究中针对4676例行PCI的亚组结果： 1）：依诺肝素较UFH显著降低30天的死亡或非致死性再梗发生风险。 2）：此外依诺肝素组30天卒中和MI发生率均显著低于UFH组。 3）：安全性方面，克赛不增加大出血风险。 因此， 1）：克赛用于STEMI患者溶栓后PCI，优于普通肝素； 2）：从ExTRACT-TIMI25整个研究来看：STEMI患者使用克赛可实现从药物治疗过渡到介入治疗的无缝转换、在导管室也无需引入第二种抗凝药。 * Ref. 9 第1页 第3段；第4段； 第6页 Table4 倒数第3-9行 对于STEMI患者而言，直接PCI始终是优选治疗方案，能快速开通血管，实现缺血心肌的再灌注。 但是由于医疗资源的限制，2014年中国急性心肌注册研究的结果显示：能真正实现入院90分钟内实施PCI的患者只有24.3%。 * 2013年发布的STREAM研究提示：对于不能在规定时间内实施PCI的患者，可以先采取溶栓治疗，尽可能早期恢复血流，为后续的介入策略赢得时间。 该研究采用开放设计，共纳入1892例STEMI症状发作3小时内、且无法在1小时内接受直接PCI的患者，随机分为药物-介入组（即在溶栓后6-24内PCI）和直接PCI组；药物-介入组在就诊40分钟内给予溶栓治疗（其中克赛的给药方案为＜75岁：30 mg ?IV + 1mg/kg SC q 12h SC ≥75岁：0.75mg/kg q 12h SC）。直接PCI组未给予溶栓药物，在就诊2h内行直接PCI。结果显示：溶栓后6-24h内PCI的心血管事件发生率和直接PCI组相似。 因此对于临床实践中不能在规定时间内实施直接PCI的患者，可以选择药物-介入再灌注策略。 * 对于UA/NSTEMI患者，无论是接受早期介入治疗还是药物保守治疗，抗凝都起着举足轻重的作用。 2012年美国（ACCF/AHA）UA/NSTEMI治疗指南明确推荐依诺肝素作为PCI初始和术中序贯抗凝、以及作为保守治疗抗凝，且推荐级别均为IA。 2014年美国新发布的非ST段抬高ACS患者管理指南，仍然维持I/A级别推荐。 （以下解说词供大家参考） IA类推荐：指有来自多中心随机研究或荟萃分析的充分证据证实：治疗有效（益处＞危险） * Ref. 1 第167页 appendix 9 Ref. 1 0第7页 左栏 Ref. 1 第167页 appendix 9 Ref.3:第36页 左栏最后一段、右栏 Ref. 5第26页左栏第3段 Ref. 1 第46页 右栏第3段 Ref. 1 0第7页 左栏 对于UA/NSTEMI患者，在急诊期间该如何使用依诺肝素抗凝？ 一般说急诊来了个UA/NSTEMI患者，临床医生一般会使用双重抗血小板治疗，那么在此基础上加不加抗凝药？您可能会面临两难选择！ 如果加用抗凝药，不知道患者何时能进导管室，如果在急诊的时候用了抗凝药，患者进导管室后如何抗凝呢？ 但是如果不用抗凝药，您也会担忧，患者未充分抗栓处理，缺血风险会不会加重？甚至进展为ST抬高？ 该如何抉择？ * Ref. 5 第23页 右栏 5.3第3-5行； Ref. 5第28页 左栏 5.3.4第1-3行 Ref. 1第46页 左栏 3.2.2第1-3行 2008年发布的欧洲心脏调查项目显示：NSTEMI短期死亡率可能低于STEMI，但是远期死亡率并不低于STEMI。 也就是说UA/NSTEMI患者危险性并不低于STEMI患者，需尽早抗凝，减少患者的血栓负荷。 * 2012年美国UA/NSTEMI患者管理指南也强调早期抗凝，原文是这样阐述的“一旦UA/NSTEMI患者就诊，应尽早在抗血小板治疗基础上加用抗凝治疗”； 此外2014年美国更新指南中也强调：无论初始选择何种治疗策略，所有NSTE-ACS患者均应给予抗凝联合抗血小板治疗。 * 那么在临床具体操作时应如何给药呢？对于依诺肝素来讲