珠海市动物诊疗许可证.docVIP

PAGE 1 编号： 珠海市动物诊疗许可证 申 报 表 填 报 单 位： （章） 地 址： 联 系 电 话： 传 真： 联 系 人： 填 报 日 期： 2006年 月 日 珠海市农业局制 填表说明 一、本申报表由珠海市农业局统一格式。封面编号由市、区农牧行政管理部门自行编定。 二、本申报表由诊所用A4纸打印填写（填报内容必须真实客观），为节约纸张，保护环境，本表必须双面打印，一式三份，诊所上报市区级农牧行政管理部门二份，诊所存档一份，项目填写不全者不予受理。 三、诊所须上报的其它材料： 诊所布局图。 从业人员资历证明文件。 四、表1—表5如内容不够填写，可复印添加。 五、本表可从珠海市农业信息网（）下载。如有问题，可发电子邮件致珠海市农业局农牧业科联系：zhagri@126.com；电话0756-2222445，传真2251316。 表1： 诊所概况 诊所名称 传 真 诊所地址 邮 编 519000 法人代表 办公电话 移动电话 诊所简介（500字以上，应包括诊所概况、技术水平等情况。） 表2： 主要诊疗设备汇总表 序号 设 备 名 称 规格型号 数量 制 造 厂 主要性能参数 表3： 化验检验仪器设备汇总表 设备名称 主要性能参数 备 注 常用玻璃仪器一批 必备 表4： 诊所主要管理技术人员和化验人员名单 序号 姓 名 性别 年龄 职 称 职 务 从事的业务工作及时间 学历及专业 发证机关 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 表5： 各种规章制度目录汇总表