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单用途卡发卡企业备案表 备案编号（备案机关填写）： 企业名称（中文） 组织机构代码 所属行业 法定代表人姓名 身份证件号码 企业住所 联系电话 邮政编码 注册资本 售卡场所地址 （可附页） 兑付场所地址 （可附页） 工商注册登记日期 工商注册登记号 上年度营业收入 上年度发卡金额 上年末预收资金余额 是否品牌或集团经营 备注： 填表前请认真阅读背面的条款，并由企业法定代表人签字、盖章。 备案机关签章： 年 月 日 单用途卡发卡企业备案表背面 本企业作如下承诺： 一、遵守《单用途商业预付卡管理办法（试行）》及相关法律法规。 二、不伪造、变造、涂改、出租、出借、转让、出卖《单用途卡发卡企业备案表》。 三、在备案表中所填写的信息是完整的、准确的、真实的；所提交的所有材料是完整的、准确的、合法的。 四、《单用途卡发卡企业备案表》上填写的任何事项发生变化之日起，15日内到备案机关办理《单用途卡发卡企业备案表》变更手续；终止发卡业务的，办理注销手续。 如违反上述承诺，将承担一切法律责任。 发卡企业签字、盖章 　年 　 月 　日 发卡企业单用途卡业务报告表 （20 年度） 企业基本情况 企业名称（中文） 备案编号 联系人 联系方式 营业收入 资产