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PAGE PAGE 2 北京市机动车安全技术检验机构 基本信息登记表 ? ? 检验类别： 机构名称： （公章） 联系电话： 联 系 人： 资格证号： 填报日期： 年 月 日 ? ? 北京市质量技术监督局印制? 一、安检机构基本情况 检验机构名称 ? 检验机构住所 北京市 区(县) 乡(镇) 路(街道) 号 检测场所地址 北京市 区(县) 乡(镇) 路(街道) 号 邮政编码 ? 电 话 传 真 ? 电子邮箱 ? 组织机构代码 ? 经济类型 ? 法定代表人 联系人 ? 固定资产 （万元） 注册或开办资金 （万元） 技术负责人 质量负责人 检验技术 人员总数 ? 从业人员总数 ? 成立日期 经营期限(如有) ?其他需要 说明的情况  二、检验车型的基本情况? 项目总投资（万元） ? 大型车检测线数量 设计年检验能力（辆） 小型车检测线数量 设计年检验能力（辆） 三轮摩托车检测线数量 设计年检验能力（辆） 两轮摩托车检测线数量 设计年检验能力（辆） 其他车型检验能力（辆） 车型名称 车型代号 检验车型范围 大型客车、城市公交车 A1、A3 大型货车 B2 牵引车 A2 中型客车、小型汽车、小型自动挡汽车 B1、C1、C2 低速货车 C3 三轮汽车、普通三轮摩托车 C4、D 摩托车 E、F 轮式自行机械车 M PAGE PAGE 7 三、机构主要负责人和检验技术人员情况 序号 姓 名 性别 身份证号码 职务 职称 学历 所学专业 从事机动车检验年限 工作岗位 四、常规检验主要检测仪器、设备和相关校准设备清单 序号 名 称 规格型号 不确定度(准确度、精度等级) 完好状态 生产企业 购置日期 检定（或校准）有效期 四、常规检验主要检测仪器、设备和相关校准设备清单（附页） 序号 名 称 规格型号 不确定度(准确度、精度等级) 完好状态 生产企业 购置日期 检定（或校准）有效期 附件： 机动车安全技术检验机构检验资格许可申请书 填写说明 1 封面 1.1 检验类别：检验类别分为“常规检验”和“特殊检验”两类。 1.2 机构名称：填写机构营业执照上的注册名称，并加盖公章，机构名称要与工商行政管理部门核发的法人营业执照名称相一致。 1.3 联系电话：填写有效的联系电话（固定电话必须填写）。 1.4 联 系 人：填写机构负责办理许可工作的人员姓名。 1.5 资格证号。 2 机构基本情况 2.1 机构名称、住所、经济类型等：填写机构营业执照或事业法人证书上的名称、住所、经济类型等。 2.2 检测场所地址：填写申请机构实际进行车辆检测场地的详细地址，要注明区(县)、路(街道、社区、乡、镇)、号（村）等。 2.3 技术负责人：一般为负责本机构总体技术工作的人员，在相应的栏内填写姓名。 2.4 质量负责人：指对日常的检验工作质量进行监督的人员，在相应的栏内填写姓名。 2.5 技术负责人和质量负责人可以兼任，但不能由一人同时兼任。 2.6 检验技术人员总数：指经北京市质量技术监督局考核合格的从事机动车安全技术检验工作的技术人员，指持证上岗人员。 3 检验车型的基本情况 3.1设计年检验能力：指在正常工作情况下（不需加班），本检测线一年的平均检验能力，单位（辆）。 3.2 大型车检测线数量：指本机构所拥有的能检测大型车(挂黄牌)的检测线数量。 3.3 小型车检测线数量：指本机构所拥有的能检测小型车(挂蓝牌)的检测线数量。 3.4 三轮摩托车检测线数量：指本机构所拥有的能检测三轮摩托车(含三轮汽车)的检测线数量。 3.5 两轮摩托车检测线数量：指本机构所拥有的能检测摩托车(含轻便摩托车)的检测线数量。 3.6 其他车型检验能力：指本机构所能完成的上述三种检测线不能检测的车型的检测能力。 注：对大小车混合线，只计入大车线；对三轮两轮摩托车混合线，只计入三轮摩托。 3.7 车型代号：见公安部71号令。 4 机构主要负责人和检验技术人员情况 4.1 技术负责人和质量负责人，兼职时在工作岗位栏内用“（兼）”标注。 4.2 职务填写方式：行政职务/技术职务，当只有一个时填写一个即可。 4.3工作岗位填：机构负责人、技术负责人、质量负责人、授权签字人、主任检验员、引车员、外观检验员、登录员、底盘检验员、灯光复检、调修、设备维护。 4.4 一页写不下时可附页，并写明“三、机构主要负责人和检验技术人员情况