成华区猛追湾街道·创益猛追社区公益创投项目申报.docVIP

PAGE \* MERGEFORMAT9 成华区猛追湾街道“2016·创益猛追”社区公益创投项目申报书 项目编号:2016- 号 项目名称： 项目落地单位： （盖章） 申报机构: （盖章） 项目负责人： 申报日期： 成华区人民政府猛追湾街道办事处（制） 填表说明 1、本表由成华区人民政府猛追湾街道办事处统一印制，项目征集表编号由猛追湾街道办事处负责填写。 2、本表由申报机构负责填写。填写内容必须客观真实、完整明确，全面反映申报机构及申报项目的真实情况。申报机构栏加盖机构公章。 3、项目负责人原则上须具备社会工作专业教育背景或持有全国社会工作者职业水平证书。 4、请直接填写有关内容或者在相应选项打“√”；有“其他”的项目请具体注明。 5、表中栏目如不够填写，可另附加页，加页需紧接着该栏目之后，并在右上角注明栏目加页；没有事项填写“无”或“零”。 一、申请单位基本情况 组织机构全称 机构类别 注册类社会组织 □备案类社会组织 法定代表人 （负责人） 联系电话 单位地址 注册时间 登记号码 注册地址 年检情况 近三年年检情况：（在相应方框内打“√”） 合格 基本合格 不合格 未参加 尚未成立 2013年度 □ □ □ □ □ 2014年度 □ □ □ □ □ 2015年度 □ □ □ □ □ 项目负责人 联系电话 单位简介：（业务范围、荣誉奖励、承接项目情况、执行过的类似项目经验。） 二、申请项目情况 项目名称 服务区域 项目周期 年 月 日 至 年 月 日 申请类别 □助老服务 □助残服务 □青少年服务 □文体服务 □社区自治 □居民融合类 □其他社区公益服务 受益对象 写清受益对象类别和人数 一、项目服务方案阐述 （一）项目实施背景 请详细阐述项目实施的必要性、可行性、项目需要解决的问题，受益对象真实需求状况分析。 （二）项目服务理念 （三）目的、目标 （四）项目意义 （五）实施计划 1.项目启动阶段安排（含时间、服务内容等） 2.项目中期阶段安排（含时间、服务内容等） 3.项目完成阶段安排（含时间、服务内容等） 二、项目服务预期效果 包括具体量化指标及质性指标。 三、项目投入 资金预算（表格若不够可自行添加。） 内容 金额：（元） 合计： （元） 三、项目团队人员基本信息 （一）项目负责人基本情况 姓名 性别 出生年月 民族 籍贯 政治面貌 学历/学位 职称/职务 社工专业资格 □助理社工师 □中级社工师 □社工专业教育背景 □无 工作单位 联系地址 邮政编码 其他社会职务 身份证号码 电话 电子信箱 （二）项目团队其他成员基本情况 姓名 性别 年龄 工作单位 全职 /兼职 学历 /学位 社工职业资格等级 四、附件 （一）《民办非企业单位登记证书》或《社会团体法人登记证书》、《税务登记证》、《组织机构代码证》、《银行开户许可证》《年检报告》等证书复印件。 （二）相关专业人员资质材料。