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PAGE PAGE 7 宜春市市级文明工地申报书 工程名称； 申报单位： 申报日期： 江西省宜春市建筑工程安全监督管理站制 说 明 1、填表字迹应工整，有条件的应使用打印机打印。 2、工程名称应填写全称，工程地址、施工企业、建设（开发）单位、监理单位及相关证号等资料必须准确。 3、安全技术措施：主要填写在施工过程中严格按国家有关规范、标准组织施工并采取了哪些有效措施，其主要有哪些特点等，不够可另附页。 4、工程所在地安全监督站、建设单位及各县（市、区）有关建设主管部门的审核意见，应写出具体的评价意见。 5、除填表外，还应附有关图片，详见申报工程施工现场图片目录。 创宜春市市级文明工地评选计划表 企业名称 工程名称 工程地点 建筑面积 结构/层数 形象进度 开工时间 年 月 日 竣工时间 年 月 日 企业法人 联系电话 项目经理 联系电话 安全员 总监理工程师 工程中标通知书号 施工许可证号 工程监理单位 安全监督单位 工程概况及创优目标： 市级文明工地申报表 施工企业名称 资质 等级 企业 法人 企业安全证书号 监理单位名称 资质 等级 工 程 项 目 情 况 工程名称 建筑 面积 m2 结构类型 层次 开工时间 竣工时间 项目经理 资质 等级 联系电话 施工员 安全员 总监理 工程师 是否已申报计划 工伤事故记录 施工过程中采取了哪些安全技术措施： （单位公章） 年 月 日 安全检查评分汇总表 检查单位 企业自查 县（市、区）检查得分 市站第一次检查 市站第二次检查 检查日期 形象进度 综合得分（100） 其 中 安全管理（10分） 文明施工（20分） 脚手架（10分） 基坑支护与模板工程（10分） “三宝”“四宝”防护（10分） 施工用电（10分） 物料提升机与外用电梯（10分） 塔吊（10分） 起重吊装（5分） 施工机具（5分） 检查负责人签字 各县（市、区）安监站意见： 单位盖章 年 月 日 各县（市、区）建设主管部门意见： 单位盖章 年 月 日 市级文明施工安全样板工地评审组意见： 单位盖章 年 月 日 市建设局审批意见： 单位盖章 年 月 日 申报工程施工现场图片 目 录 1、现场围挡及工地大门 2、门卫及门卫制度 3、密目式安全网封闭施工 4、脚手架搭设 5、施工场地硬化及绿化 6、材料堆放 7、五牌一图、安全标志警示牌 8、施工用电（配电间、三相五线制、三级配电二级保护） 9、“三宝”使用、“四口”与临边防护 10、物料提升机 11、搅拌机及防护棚 12、工地管理（现场办公、学习娱乐） 13、生活设施（住宿、食堂、厕所） 14、现场防火 15、保健急救 16、其它