围产会议血栓栓塞 eedf3emm.ppt

谢 谢 ！ * 祝贺德州市医学会围产医学专业委员会成立暨学术交流会圆满成功！祝大家： 身体健康！ 工作顺利！ 一路平安！ * 妊娠期抗凝适应症 尽管VTE在妊娠期间和产后期间的风险增加，但大多数女性不需要抗凝。 对可能需要妊娠期抗凝的妇女应该在受孕前评估，至少在妊娠早期。 普通肝素或低分子肝素出血等并发症的风险高达2％ 预防性抗凝可能受益的 有血栓病史的妇女可能。 获得性或遗传性易栓症且有不良妊娠结局病史。 处于血栓性死亡率高风险的妇女，应劝阻妊娠 机械心脏瓣膜 慢性血栓栓塞性肺动脉高压症 充分抗凝后的复发性血栓形成的历史 心肌梗死病史。 * 妊娠期VTE预防性抗凝 曾经完全抗凝的妇女继续进行抗凝治疗，推荐在整个妊娠期及产后6-12周都进行正规的抗凝治疗，之后再重新开始既往采取的抗凝治疗。 易栓症检测的结果不会改变妊娠期抗凝的建议，但可能会改变用药剂量 虽然有些专家建议对所有遗传性易栓症孕妇进行血栓预防，但如果没有血栓或不良妊娠结局史的孕妇抗凝可能没有必要。例外情况是有多个易栓因素 * 妊娠期VTE预防性抗凝 华法令 除妊娠外的长期抗凝首选制剂，胎儿有不良影响。 在受孕前把华法令换成低分子量肝素 在器官发生的关键时期，流产风险是15-56％，有多达30％的先天性畸形的危险。 妊娠后期透过胎盘后会导致胎儿出血或死胎 远期后遗症包括神经系统不良结局风险增加 * 妊娠期VTE预防性抗凝 在妊娠期抗凝的首选药物是肝素类药物 肝素或低分子肝素都不穿过胎盘，妊娠期安全 肝素抗凝在妊娠期的特殊性 孕妇血容量增加40-50％，药物分布容积增加 肾小球滤过增加导致排泄增加，肝素结合蛋白增加 半衰期短，峰浓度低，通常需较高剂量和频繁给药 普通肝素和低分子肝素 在非妊娠患者中，低分子肝素比普通肝素的副作用少，妊娠期的应用的研究较少 普通肝素：出血、骨质密度减低、椎体骨折和肝素诱发的血小板减少症(HIT)的风险 低分子肝素：较少出血、HIT的风险较、骨质流失少、较昂贵、半衰期较长，可能影响分娩的时机。 * 妊娠期VTE预防性抗凝 没有妊娠期使用抗凝剂的大样本试验，妊娠期抗凝剂的使用建议是根据病例研究和专家意见提出的。 有暂时性危险(如外伤或制动)因素的血栓史的妇女，妊娠期间没有接受抗凝，应考虑产后预防血栓 无诱因血栓形成史不需终身抗凝的妇女，产后预防抗凝或仔细观察，建议低剂量抗凝药物 抗凝血酶缺乏、纯合FVL，凝血酶原基因G20210A突变，推荐中等剂量 需终身抗凝或是有血栓史抗磷脂综合征的妇女推荐全剂量（调整剂量）抗凝 * 产后抗凝管理 为了尽量减少出血并发症，阴道分娩12小时、硬膜外管拔出2至12小时后、或剖宫产后24小时后恢复抗凝 充气加压装置应保留，直到病人能走动且抗凝开始 分娩后2周或更长产后出血的风险才减少 抗凝需要超过6周的妇女，可以过渡到华法林，母乳喂养适用 * 肺栓塞临床表现 70-95%肺栓塞的栓子来自下肢深静脉血栓 近40%的有深静脉血栓形成的无症状患者伴有肺栓塞。 来自深盆腔静脉的妇女常无症状，直至肺栓塞的症状发生 少数栓子来自于右心或其它部位。 * 肺栓塞临床表现 ● 多发生于产后，但产前也常见。发生于产后者死亡率更高 PE发生时的临床表现主要取决于栓子栓塞的部位及栓子的大小。 肺栓塞三联症 呼吸困难 胸痛 咯血 肺栓塞的症状和体征都是非特异性的，临床有典型肺梗死三联症患者不足1/3。 * 肺栓塞临床表现—小的栓塞 某些可无临床症状，尤其是栓塞在肺血管的终末端时 小的血栓的基础上，血凝块容易扩大，成为大的栓子。因此，可出现逐渐进行性的呼吸困难 胸片检查可无异常的发现。 * 肺栓塞临床表现—中等的栓塞 可发生胸部不适，气短、胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困难的呼吸系统的症状或明显的焦虑不安。 查体可有呼吸快、心率快、紫绀、胸膜摩擦音、肺部罗音等体征。 持续气短和呼吸过快应注意 多数病例心电图正常，偶有右轴偏移。胸片常可以是正常的， 即使大的肺栓塞，也仅有20%的患者可见有胸片的改变，胸片也可有或无栓塞部位的肺不张或肺梗塞的表现。 * 肺栓塞临床表现—大的栓塞 突然的呼吸困难、烦躁不安、出冷汗、晕厥、休克、急性右心衰症状、甚至突然死亡。 心脏主要体征有心动过速、有舒张期奔马律、肺A2亢进、主A瓣及肺A瓣第二音分裂、休克、紫绀、中心V压升高、颈V怒张、肝大。 肺部的主要体征有：呼吸快、湿性罗音、胸膜摩擦音、喘息音及肺实变的体征。 EKG有右轴偏移、T波倒置、及右束支传导阻滞。 血气分析发现有：PaO2及PaCO2 均低 胸片示有充血性肺不张或肺梗塞，多