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医疗机构申请执业登记注册书 设置单位（人） 明朝敬 （章） 组建负责人 王潮勋 　　　　（章） 登 记 号 (医疗机构代码) 申请日期 2013 年 10月15 日 批准文号 字（ ）第 号 中华人民共和国卫生部制 填 表 说 明 此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 医疗机构代码 按照卫办发[2002]117号文件《卫生机构（组织）代码分类代码证》的通知的有关规定填写. 表1 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 表1 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 表1服务对象 填写要求同4。 表1法定代表人 医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法定代表人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人的姓名。 表2在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。 表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目，未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。 在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9、表