县级综合医院-医疗服务能力调查表.docVIP

PAGE \* MERGEFORMAT PAGE \* MERGEFORMAT 2 PAGE \* MERGEFORMAT PAGE \* MERGEFORMAT 1 附件 县级医院服务能力调查表 填报单位： 省（区、市） 县（县级市） 医院 填表人：_____________ 联系电话： 填报日期： 　 年 月 日 一、县医院基本信息 1县2013年常住人口数量 _____________万人，县国民生产总值_____________万元。 2医院类型：□综合； □专科，请填写专科类型 ___________ 3医院级别：□二甲； □ 二乙； □三甲； □三乙；□三级综合 4医院性质：□公立医院； □民营医院 ；□合资医院 5本机构营利性质 □营利性； □非营利性 6本医院是否是县医院改革试点机构？ □是； □否 7本医院实行了下列哪些改革： □岗位聘用制； □人员绩效工资制； □药品零差率；□政府购买服务；□收支两条线； □药品零差率销售； □社区首诊制 ；□其他_________ 8本医院是否有城市三级医院对口支援？ □是；□否，支援医院名称: ___________