深圳台兴男科医院病历书写规范有关要求与重点归纳总结.docVIP

PAGE 1 深圳台兴男科医院病历书写规范有关要求及重点归纳总结 目录 一、基本要求 一般要求 对书写时间的要求 对病历中签字的要求 二、病历书写格式与内容要求 1、入院记录 2、病程记录 3、有关下医嘱后病程记录书写要求 下病危医嘱 下特殊诊疗（即有创操作）医嘱 下会诊医嘱 下手术医嘱 下输血医嘱 下介入、导管置入等医嘱 4、医嘱记录 5、出院记录 6、院感调查表 7、其他内容要求 三、首页填写要求 四、病历排列顺序 五、病历质量评定标准 六、病历中需使用红笔处 一、基本要求 1、一般要求 病历书写，一律用阿拉伯数字书写年、月、日和时间，时间采用24小时制记录。 各种记录开始皆应顶格书写。 包括上级医师审签均应用红笔，签名注明签修日期年月日时分。 使用笔为蓝黑墨水，碳素墨水，需复写的病历资料（麻醉记录单、出院记录、门诊病历）可用兰或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。 病历书写应当使用中文。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以用外文。 经治医师、值班医师是指具有执业医师资格的各级医