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Page \* Arabic Page \* Arabic1 Page \* Arabic Page \* Arabic1 社区卫生服务中心(站) 申 请 书 设置中心(站) xx社区卫生服务站 主 办 单 位 xx公司 法人代表 张三 中心(站)负责人李四 申请日期： 2016 年 2 月 24日 社区卫生服务机构简况 机 构 名 称： xx社区卫生服务站 所有制形式： ⑴全民 ⑵集体 ⑶其它 （ 1） 隶属关系： ⑴中央 ⑵省 ⑶市 ⑷区（市）县⑸其它 （ 4） 主办单位： xx公司 主管部门 ： 金牛区卫计局 机构地址 ： 沙湾路65号 电话： 135xxxxx 传真 ： 邮政编码 □□□□□□ 法人代表 机构 姓名 张三 出生年月 1963.5 性别男 主要 职务 法人 学历 本科 职称 副高 负责人 毕业学校 xx大学 专业 临床 服务对象: ⑴社会 ⑵内部 （ 1） 服务 □急诊 □门诊 □日间观察 □家庭病床 □巡诊方式 □社区诊断 □双向转诊 □预防保健 □其它 服务区域: 不限 服务人口: 其中：男性 女性 机构占地面积 400 M2 建筑面积 400 M2 业务用房面积 360M2 设置观察病床 10张 科室设置1、预防保健科室：疾病预防控制室□ 计划免疫室□ 妇女保健室与计划生育指导室□ 儿童保健室□ 健康教育室□ 2、临床科室：全科诊室□抢救室□中医诊室□治疗室□康复治疗室□预检分诊室（台）□ 3、医技及其他科室：药房□ 检验室□ X光室□ 消毒供应室□ B超室□ 心电图室□ 治疗室□ 处置室□ 观察室□ 健康信息管理室□ 消毒间□ 组织管理制度： □各类人员岗位责任制： □技术人员培训、管理考核制度： □预防、医疗、保健、康复、健康教育及计划生育等各项技术服务操作规程： □家庭服务技术规范； □科室工作制度 □服务差错、事故防范制度及投诉调查处理制度； □转诊制度； □医疗废弃物无害化处理制度； □财务、药品、设备管理制