医疗机构-校验申请书2015.docVIP

PAGE PAGE 2 医疗机构校验申请书 申请医疗机构名称 高邮市临泽镇周巷卫生院（章） 法 定 代 表 人 葛爱荣 （章） （主要负责人） 登 记 号 □□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□ (医疗机构代码) 申请日期 2014年3月15日 中华人民共和国卫生部制 填 表 说 明 1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。 2、表1 医疗机构代码 按照卫生部卫办发[2002]117号《关于下发卫生机构（组织）代码分类代码证的通知》的有关规定填写。 3、表1 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、表1 所有制形式 分类性质 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、表1 服务对象 填写要求同4。 6、表1 法定代表人 医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。 7、表2 在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。 8、表2 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9、表2 只开展专科病诊疗的机