医疗机构-设置审批.docVIP

PAGE PAGE 15 附表1 设置医疗机构申请书 被申请机关: 设置单位（人）： 地址：沈阳市皇姑区 号 联系人： 联系方式： 申 请 核 定 项 目 类 别：综合门诊部 名 称：沈阳皇姑综合门诊部 选 址：沈阳市皇姑区号 所有制形式：个体 经营性质：门诊 床位（牙椅）： 服务对象：社会人群 诊疗科目： 投资总额 其 他 提交文件目录： ⑴设置医疗机构申请书； ⑵设置医疗机构审核意见表； ⑶设置可行性研究报告； ⑷选址报告； ⑸拟选医疗机构用房产证明及房屋使用意向证明； ⑹《建筑设计平面图》。（按实际主图并标识清楚，指示明晰）; ⑺资信证明，设置申请人的基本情况（由两个以上法人共同申请的，还应提交有效合同书）以及满足投资总额及各项预算开支； ⑻医疗机构名称核定申请表; ⑼医疗机构法定代表人/主要负责人简明材料。个人设置医疗机构，须提供所在单位人事关系证明，应为非在职人员；申请设置诊所，设置申请人应为执业医师，还需提供在医疗机构从事临床统一专业工作满5年的相关证明； ⑽卫生行政部门规定提交的其他材料； ⑾委托申报的，应提供授权委托书。 设置单位（人）： （章） 年 月 日 填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人