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设置医疗机构申请书 设置单位（人）：　　　　　　　　　　　　　（公章） 拟设医疗机构名称： 填写日期： 广西壮族自治区卫生厅制 设置单位（人）： 地 址： 法定代表人： 单位电话： 联系人： 联系电话： 传真电话： 邮政编码： 申 请 核 定 项 目 类别及级别：： 名 称： 选 址： 所有制形式： 床位（牙椅）: 服务对象: 诊疗科目: 投资总额: 注册资金（资本）； 其 他： 设置单位保证书 本单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 设置单位(盖章) 法定代表人签字： 年 月 日 年 月 日 卫生局审批意见表 审查人员意见 　拟核准的具体事项见下页。 承办人签名： 年 月 日 复核人签名： 年 月 日 行政审批办公室领导意见 签名： 年 月 日 卫生局领导审批意见 签名：