手术分级管理与质控.docxVIP

手术分类及手术医师分级管理制度 为进一步规范各科室手术范围，加强手术管理，明确各级医师手术操作的权限, 提高手术质量，保障手术安全,预防医疗事故发生，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《河北省医院管理评价实施细则》，结合医院分级管理的要求，参照《河北省手术分级管理规范》，制定本制度。 一、管理制度 （一）手术分类 主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为： 1、甲类手术：手术操作过程复杂，手术技术难度大，风险高的各种手术。 2、乙类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度，风险中等的各种重大手术。 3、丙类手术：手术过程不复杂，手术技术难度低，风险小的各种中等手术。 4、丁类手术：手术术式简单，手术技术难度低的普通手术。 注：微创(腔内)手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。 （二）手术医师分级 手术医师依法取得执业医师资格并在我院执业注册后，根据其取得的卫生技术任职资格及其相应受聘职务，以及从事相应技术岗位的年限和临床工作经验，规定手术医师的分级。 1、住院医师 （1）低年资住院医师：在我院从事住院医师工作3年以内,或硕士生毕业，在我院从事住院医师2年以内者。 （2）高年资住院医师：在我院从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并在我院从事住院医师2年以上者。博士生在我院从事临床工作一年以上者。 （3）专科医师轮转期时间计算在内。 2、主治医师 （1）低年资主治医师：在我院担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业在我院担任主治医师2年以内者。 （2）高年资主治医师：在我院担任主治医师3年以上，或临床博士生毕业在我院担任主治医师2年以上者。 3、副主任医师 （1）低年资副主任医师：在我院担任副主任医师3年以内，或博士后毕业后在我院从事临床工作2年以上者。 （2）高年资副主任医师：在我院担任副主任医师3年以上者。 4、主任医师 （1）低年资主任医师：在我院担任主任医师3年以内。 （2）高年资主任医师：在我院担任主任医师3年以上。 （3）返聘专家：返聘专家应为科室的业务支柱或业务骨干之一。 （三）手术准入 我院可完成甲乙丙丁各类手术，但应侧重甲乙类手术，应注意质量水平的提高和术式上不断创新，并重视围手术期的准备和处理。 1、科室手术准入 各科室按照医院为科室注册的执业范围及数年来开展的新技术新项目等制定手术范围，建立科室手术项目表，具体操作流程参照我院《医疗技术管理制度》执行。 2、医师手术准入 在科室准入手术范围内，按照职称、年资及实际业务能力划定范围。手术医师手术准入办法参照我院《医疗技术管理制度》执行。 各级医师手术范围 （1）低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握丁类手术。 （2）高年资住院医师：在熟练掌握丁类手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展丙类手术。 （3）低年资主治医师：熟练掌握丙类手术，并在上级医师指导下，逐步开展乙类手术。 （4）高年资主治医师：掌握乙类手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些甲类手术。 （5）低年资副主任医师：熟练掌握乙类手术，在上级医师指导下，逐步开展甲类手术。 （6）高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展甲类手术，亦可根据实际情况单独完成部分甲类手术、新开展的手术和科研项目手术。 （7）低年资主任医师：能单独完成甲类手术，根据实际情况完成新开展的手术或引进的新技术，参与重大探索性科研项目手术。 （8）高年资主任医师：能熟练完成甲类手术，并完成新开展的手术或引进的新技术，或重大探索性科研项目手术。 （9）返聘专家：一般情况下，业务范围由科室制定。 （10）进修医师：按照职称和实际工作能力，在本院医师的带教下完成相应类别的手术。不准独立完成任何类别的手术。 3、医师手术准入办法 （1）各科室将本科室医师手术资格按照《手术资格申请表》的要求进行个人申请，全科主治医师以上人员讨论后，将科室手术资格名单按照要求填写并报医务处备案。 （2）如医师具备越级的医疗技术操作等级，科室须向医务处提交申请，并注明其担任第一助手的更高级别医疗技术操作等级的3-5例手术病案号。医务处接到申请后，将相关病案资料交医疗技术管理委员会审查。符合条件的，备案后方可独立进行更高级别的医疗技术操作。 （四）手术审批权限 手术审批权限是指对各类手术和各级医师准入的审批权限，是控制手术质量的关键。 1、正常手术 （1）甲类手术：由科主任审批，术前经科内讨论同意由总住院签发手术通知单。特殊病例手术按照我院《关于重大危重手术及特殊病例的报告制度》要求，填写《重大手术、特殊手术报告单》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务处，由业务副院长审批。 （2）乙类手术：由科主任审批，总住院签发手术通知单。 （3）丙类手术：由科主任审批，