特种设备检验申请（受理单）.doc

广东省汕尾市特种设备检验所文件·记录表格 SWTJ/CXJL-23-03(2) 特种设备检验申请表 （监督、验收检验） 编号： 使用单位 名称 机构代码 邮编 地址 负责人及联系电话 手机： 座机： 施工单位 名称 机构代码 邮编 地址 负责人及联系电话 手机： 座机： 设备概况及技术要素 告知书 受理号 告知日期 年 月 日 设备名称 产品编号 规格型号 及主要参数 安装地址 制造单位 及许可证号 施工单位 许可证号 许可证号 许可证号 施工性质 □安装 □移装 □改造 □修理 现场负责人 及联系电话 进场施工日期 年 月 日 计划完工日期 年 月 日 特殊要求 说明 申请单位： （公章或合同专用章） 申请单位负责人：（签章） 日期： 注：1、使用单位无公章时，请在“机构代码”栏填身份证号码，并提供中国公民身份证原件及复印件； 2、同一告知书受理号中如申请安装多台设备，则在设备名称栏内填写“××××等共×台”。 广东省汕尾市特种设备检验所文件·记录表格 SWTJ/CXJL-23-06(4) 机电类特种设备检验受理单 编号： 申请单位 联系人/电话 受检设备概况 检验类别 □ 监检，告知书受理号： □定检 □ 书面申请 □ 电话申请 设备种类 规格型号 数量 主要技术参数 电梯扶梯 起重机械轻小型起重设备 □露天 □非露天 □有毒 □高温 □粉尘 □吊运炽热金属或易燃易爆等危险品 □其它 厂内机动车辆 申请单位提交资料情况（由检验单位填写，定检单位应在检验现场提供） 告知书及购置安装合同 机房井道布置图及其他图纸 基础及轨道等隐蔽工程验收证明 整机及型式试验报告 安全装置调试证书副本 产品质量证明书或出厂 合格证 设备 安装使用维护说明书 改造 清单 及资料 设备安装修理改造施工方案 自检记录和自检 报告 施工及操作人员证书 电气/液压原理图 制造单位资格证明 备注 约 定 检验及完成日期 检验日期预定为 年 月 日，一般检验项目检验报告自检验完成日起10个工作日内完成，大型检验项目30个工作日内完成。 完成形式 按检验规范和客户要求检验并出具检验报告。报告发放形式：□自取 □邮寄（专递费申请单位支付） 付款方式 检验费合计（大写）： 拾 万 仟 佰 拾 元（￥ 元），在检验前付清，□现金 □转账。如需乙方出车，另付交通费￥ 元。 法律责任 1、甲方保证提供检验所需的相关资料，并对资料的真实性负责； 2、甲方保证提供必要的检验现场条件，定检单位应按有关检规要求做好检前准备工作（本所备有用户检前须知），用户自检合格，以确保检验人员的安全； 3、乙方保证按协议完成委托业务，保证检验的公正性、正确性； 4、乙方保证对甲方提供的资料保密和保护客户所有权； 5、协议内容共同遵守，未尽事宜协商解决，纠纷时在由人民法院解决。 说明 1、资料交齐后再受理；√ 表示收到该项资料，○ 表示该项资料已备案，/ 表示不要求； 2、产品质量证明书（出厂合格证）、购买及安装合同应为原件和复印件各一份，核对后退回原件； 3、设备运行控制程序说明应由使用单位制定； 4、请受检单位持《缴款通知书》到市城区建行支行缴款（地址：五十米大道泰林酒店旁），定检单位如缴款不便，可汇款至广东省汕尾市特种设备检验所（账号：2009002109024947117，开户行：汕尾市工商行营业部）。 受理人： 受理日期： 退回资料签收： （单位及签收人） 日期： 检验报告领用人 签名： 日期： 注：本受理单一式两份，双方各执一份，签章后生效，使用单位凭一份办理手续(取报告)。 地址： 汕尾市城区莲塘莲兴四街技监大楼四楼 电话： 0660-3371626 传真：0660-3380718，3295669 邮箱：swsgj@163.com