荒川区区民文化施设指定管理者公募样式集-那霸.DOC

PAGE \* MERGEFORMAT 1 「那覇市パレット市民劇場及び 那覇市民ギャラリー」指定管理者 申請書類　様式集 平成２７年７月 那覇市市民文化部文化振興課 様式１ 那覇市パレット市民劇場指定管理者指定申請書 年　　月　　日 那　覇　市　長　様 申請者　所在地 団体名 代表　　　　　　　　　　　　　印 連絡先　担当者 　　電　話 那覇市パレット市民劇場条例第20条第2項の規定により、那覇市パレット市民劇場の指定管理者の指定を受けたいので申請します。 様式２ 那覇市民ギャラリー指定管理者指定申請書 年　　月　　日 那　覇　市　長　様 申請者　所在地 団体名 代表者　　　　　　　　　　　　印 連絡先　担当者 　　電　話 那覇市民ギャラリー条例第18条第2項の規定により、那覇市民ギャラリーの指定管理者の指定を受けたいので申請します。 様式３ 那覇市パレット市民劇場及び那覇市民ギャラリー 指定管理者事業担当者名簿 平成　　年　　月　　日 団　　　　体　　　　名 代　表　者　の　氏　名 所　　　　在　　　　地 連　　　　　絡　　　　　先 担 当 者 の 所 属 担 当 者 の 氏 名 電 話 番 号 Ｆ Ａ Ｘ 番 号 メールアドレス 様式４ 平成　　年　　月　　日 共 同 事 業 体 委 任 状 那覇市長　様 施設名 那覇市パレット市民劇場及び那覇市民ギャラリー 　上記施設の指定管理者の公募に参加するため、募集要項に基づき、共同事業体を結成し、那覇市との間における下記事項に関する権限を代表に委任して申請します。 　なお、当該件名の指定管理者に指定された場合は、各構成団体は公の施設の指定管理者としての業務の遂行及び業務の遂行に伴い、本共同事業体が負担する債務の履行に関し、連帯して責任を負います。 共同事業体の名称 共同事業体の代表者 （受任者） ＜代表構成団体＞ 印　鑑所在地 印　鑑 商号等 職?氏名 共同事業体 事務所所在地 共同事業体の 構成団体 （委任者） ＜構成団体＞ 印　鑑所在地 印　鑑 商号等 職?氏名 共同事業体の成立、解散の時期及び委任期間 平成　　年　　月　　日から当該指定管理者の指定期間満了後３か月を経過する日まで。ただし、当共同事業体が上記件名の指定管理者とならなかった場合はただちに解散します。 また、当共同事業体の構成団体の脱退又は除名については、事前に市の承認がなければこれを行うことができないものとします。 委 任 事 項 １　指定管理者の指定の申請に関する件 ２　協定締結に関する件 ３　経費の請求受領に関する件 ４　契約に関する件 そ の 他 １　共同事業体協定書(様式５)を、各構成団体は締結するものとします。 注：共同事業体を結成して公募に参加する場合はこの様式を提出してください。また、共同事業体の構成団体の数が２者を上回る場合は、この様式に準じて様式を作成してください。 様式５ 共　同　事　業　体　構　成　員　表 共　同　事　業　体　名　称 代表となる団体 本店又は主たる事務所の所在地 称号又は名称 代表者の氏名 構　　成　　員 本店又は主たる事務所の所在地 称号は名称 代表者の氏名 構　　成　　員 本店又は主たる事務所の所在地 称号又は名称 代表者の氏名 ※　共同事業体による申請を行う場合のみ提出すること。 ※　構成員覧が不足する場合は、様式５を適宜追加すること。 様式６ 共　同　事　業　体　協　定　書 第１条　（目的） 第２条　（名称） 第３条　（事務所の所在地） 第４条　（成立の時期及び解散の時期） 第５条　（構成員の住所及び名称） 第６条　（代表者の名称） 第７条　（代表者の権限） 第８条　（構成員の出資の割合） 第９条　（分担業務） 第10条　（運営委員会） 第11条　（構成員の責任） 第12条　（取引金融機関） （構成員の必要経費の分配） （共通費用の分担） （構成員の相互間の責任の分担） （権利義務の譲渡の制限） （業務途中における構成員の脱退） （業務途中における構成員の破産又は解散に対する処置） （解散後のかしに対する構成員の責任） （協定書に定めのない事項） 平成　　年　　月　　日 称号又は名称 代　表　者　　　　　　　　　　　　　印 称号又は名称 代　表　者　　　　　　　　　　　　　印 称号又は名称 代　表　者　　　　　　　　　　　　　印 ※上記各条項を参考に共同体の協定書を作成し、提出すること。 様式７ 団　体　概　要　調　書 平成　　年　　月　　　日現在 名　称 所在地 代表者 職?氏名 設立年月日 資本金 従業員数 名 ○業務内容 　主な業務内容、経営方針を簡潔に記載してください ○文化施設管理又は文化振興事業の実績 注　共同事業体で申請