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PAGE 青海省科技成果评价（鉴定）申请表 青科成评字【 】第 号 成 果 名 称： 完 成 单 位： （盖章） 申请评价单位： 　(盖章) 申请评价日期： 组织评价单位受理日期： 　 　　　 批准组织评价日期： 经办人(签字)：　　　 　　 青海省科学技术厅 二〇一三年制 科 技 成 果 中 文 名 称 不超过35个汉字 研究起始时间 年 月 研究终止时间 年 月 申请评价单位基本情况 单位名称 隶属省部 代码 所在地区 代码 项目负责人 联系电话 （含手机） 1、 2、 项目联系人 联系电话 （含手机） 1、 2、 通信地址及 邮政编码 单位属性 1、独立科研机构；2、大专院校；3、国有企业； 4、其它企业；5、医疗机构；6、其它事业单位 任 务 来 源 1、国家计划；2、省级计划；3、部级计划； 4、厅局计划；5、横向委托；6、自选；7、其它 成 果 密 级 1、无； 2、秘密； 3、机密； 4、绝密 提供评价的技术资料目录 1、（ ）科研成果工作总结； 2、（ ）科研成果技术总结报告； 3、（ ）科研成果查新报告； 4、（ ）科研项目合同书（或项目计划任务书） 5、其它与本研究成果有关的材料： （请在相应栏目中打“ √ ”） 1 — 内　　容　　简　　介 填写内容要求（不超过1500字）主要包括： ①课题来源与背景（计划内项目请注明项目编号）；②研究目的与意义；②技术原理及性能指标；③取得成果、技术的创造性与先进性；④技术的成熟程度，适用范围和安全性；⑤应用（推广）情况及存在的问题； ⑥知识产权情况及论文发表情况等。 （注：属于基础与软科学研究成果还应阐明主要论点、论据、创新等） 注：此页不够可另加附页。 — 2 — 主 要 研 制 人 员 情 况 表 序号 姓 名 性别 出生年月 技术职称 文化程度 工 作 单 位 对成果创造性贡献 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 - 3 - 推 荐 评 价 （鉴定）委 员 会 成 员 姓 名 技术职务 专 业 工 作 单 位 备 注 4 — 申　请　评 价　单　位　意　见 （单位盖章） 领导签字（盖章）　 　 　　 　 年 月 日 任务下达部门意见 主管业务部门意见 （单位盖章） 领导签字（盖章）　 　　 年 月 日 （单位盖章） 领导签字（盖章）　 　　　 年 月 日 组 织 评 价 单　位　意　见 成果类别 1、应用技术； 2、软科学； 3、基础研究 评价形式 1、会议鉴定； 2、会议评审； 3、函审 会议地点 主管领导（签字）　　 　（盖章） 年 月 日 — 5 — 填 写 说 明 1．《科技成果评价（鉴定）申请表》：本表规格为标准A4纸，竖装。必须打印或铅印，字体为4号字。 2．成果名称：由成果完成单位填写。 3．完成单位：指承担该项目主要研制任务的单位。由二个以上单位共同完成时，原则按技术任务书或技术合同中研制单位的顺序由第一完成单位填写，如有变化，填写前，完成单位必须协商一致。 4．申请评价（鉴定）单位：由成果完成单位填写，名称必须与单位公章完全一致。二个以上单位完成的，原则由计划任务书或合同书中第一承担单位提出申请，如有变化，在提出申请鉴定之前，各完成单位必须协商一致。 5. 申请评价（鉴定）日期：由成果完成单位填写，并以申请鉴定单位盖章日期为准。 6．组织评价（鉴定）单位受理日期：指申请鉴定单位将本鉴定申请表送达申请组织鉴定单位的日期，由经办人填写并签字。 7．申请表中的“科技成果名称”必须填写全称，并与封面上的科技成果名称完全一致。 8．研究起始时间：是指该项成果开始研究或开发的时间。计划内项目应以计划任务书或合同、协议书上的时间为准。 9．研究终止时间：是指该成果最终完成的时间。 10．申请评价（鉴定）单位： （1）单位名称：即封面上的申请鉴定单位。 （2）隶属省部：指申请鉴定单位的行政隶属关系属于哪个地方或部门