扶梯定期检验自验报告.docVIP

PAGE PAGE 1 记录编号： 自动扶梯与自动人行道 定期检验自检记录 使用单位 ： 设备代码 ： 设备名称 ： 室内自动扶梯 设备类型 ： 自动扶梯 设备型式 ： □普通型 □公共交通型 检验机构 ： 沈阳XX机电设备有限公司 检验日期 ： 沈阳XX机电设备有限公司 制 填 写 说 明 1、本记录中的检验项目、内容和要求，均依据《电梯监督自检记录和定期检验自检记录规则——自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012）制定。 2、本记录适用于自动扶梯与自动人行道定期检验检验。 3、标记说明 （1）检验条件 现场检验条件应当符合TSG T7001-2009及相关标准法规的要求；如果检验现场不符合检验条件则不应实施检验；否则其检验结果视为无效。 （2）检验结果 ①对于项目中要求测试数据的项目，在“检验结果”栏中应填写实测或者计算处理后的数据（有最大值或最小值要求的，填最大或最小数据，有范围要求的填范围）； ②对于项目中未要求测试数据的项目，如果经检验符合要求，在“检验结果”栏中填写“符合”；如果经检验不符合要求，填写“不符合” ； ③对于不适用的项目，在“检验结果”栏中填写“/” ，表示“无此项”。 （3）备注 有需要说明情况的项目，可在栏目边侧用简单的文字予以说明；遇特殊情况，可以填写“因……（原因）未检”、“待检”、“见附页”等；或在检验记录后面的备注说明中，对有需要说明情况的项目予以说明。 4、日期应当采用阿拉伯数字表示，年、月、日可以使用“.”替代。其中年份采用四位阿拉伯数字（如2009），月和日采用两位阿拉伯数字（如04、10），月和日不足两位的，前面以“0”补足。格式为XXXX.XX.XX或者XXXX年XX月XX日，如2009.04.30或者2009年04 5、自检记录应由检验人员及时填写、校对。记录应用计算机打印输出，不得刮改。确需更正时，应在原错误处划双横线，将正确的文字或数据填写在其边侧方，并有检验人员签名和修改日期；并且修改不准超过3处。 6、一份自检记录应当只表述一台受检设备的情况，文字、数字、符号等应当易于识别，无错别字，字迹清晰，各栏目应当填写齐全，不得出现空栏，无需填写信息时统一填写“/”。 7、自检记录编号应按自检记录编号规定填写。 8、自检记录应当有2名检验人员， 1名有审批权的领导批准签字及检验日期。 9、在首页总体检验结果栏中填写“合格”或“不合格”；并有检验单位名称及检验单位公章或检验专用章方可生效。 自动扶梯、自动人行道定期检验自检记录 注册代码 设备名称 使用登记编号 使用单位 使用单位设备编号 设备使用地点 型号 使用单位组织机构代码 产品编号 安全管理人员 联系电话 制造单位 制造日期 维护保养单位 维保电话 维护保养单位许可证编号 级别 范围 设备 技术 参数 名义速度 m/s 名义宽度 mm mm 倾斜角 ° 输送能力 P/h 提升高度 m 使用区段长度 m 检验 结论 合 格 本单位已执行TSG T5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》等相关法规标准规定、 落实了安全责任、保证和自主确认电梯安全。 （使用单位公章） 检验人员 资格证书编 号 本记录中的结论是对设备安全状况的综合判定。 施工单位（章）　　　　　 检验日期： 　 年　 月 日 检验人员 资格证书编 号 批准人员 备注 1、检验联系人姓名电话： 2、检验人员、批准人员必须手工签名或者电子签名（手工签名扫描处理）。 3、自检记录应在检验周期到期前一个月上报；同时还应提供使用单位安全管理人员证复印件、维保单位资质复印件、维保人员资格证复印件、使用与维保单位双方维护保养合同主页复印件（每个使用单位提供1套）。 自动扶梯、自动人行道定期检验自检记录 序号 记录类别 自检记录项目及其内容 检验结果 检验 结论 1 B 1 技术资料 1.4使用资料 (1)使用登记资料 (2)安全技术档案 (3)以岗位责任制为核心的自动扶梯与自动人行道运行管理规章制度 (4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同 (5)按照规定配备的电梯安全管理特种