《三甲医院评审医疗核心制度》.docVIP

　 评审标准 评审要点 11 1．3．1 将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。 11 1．3．1．1 【Ｃ】 　 将对口支援县医院和乡 1．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。 　 镇卫生院（以下简称受援 2．有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。 　 医院）及支援社区卫生服 3．针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中 　 务工作纳入院长目标责 选择 2～3 个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。 　 任制与医院年度工作计 4．参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。 　 划，有实施方案，专人负 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 　 责。（★） 主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量 　 　 与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。 　 　 【Ａ】符合“Ｂ”，并 　 　 通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院 　 　 是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。 19 1．4．2 加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。 19 1．4．2．1 【Ｃ】 　 建立健全医院应急管理 1．有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。 　 组织和应急指挥系统，负 2．有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。 　 责医院应急管理工作。 3．主管职能部门负责日常应急管理工作。 　 （★） 4．有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。 　 　 5．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。 　 　 6．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。 　 　 7．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 　 　 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 　 　 1．有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协 　 　 调人。 　 　 2．有信息报告和信息发布相关制度。 　 　 3．应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面， 　 　 确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。 　 　 【Ａ】符合“Ｂ”，并 　 　 1．有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续 　 　 改进应急管理工作。 　 　 2．有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。 20 1．4．3 明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。 20 1．4．3．1 【Ｃ】 　 开展灾害脆弱性分析，明 组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排 　 确医院需要应对的主要 序，明确应对的重点。 　 突发事件及应对策略。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 　 （★） 有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行 　 　 系统分析，提出加强医院应急管理的措施。 　 　 【Ａ】符合“Ｂ”，并 　 　 定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并 　 　 开展再培训与教育。 21 1．4．3．2 【Ｃ】 　 编制各类应急预案。（★） 1．根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事 　 　 件的标准操作程序。 　 　 2．制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各 　 　 个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。 　 　 3．有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、 　 　 应急物资、应急通讯工具等。 　 　 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 　 　 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门 　 　 和本岗位相关职责与流程。 　 　 【Ａ】符合“Ｂ”，并 　 　 定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。 41 2．3．2 加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。 45 2．3．2．1 【Ｃ】 　 加强急诊检诊、分诊， 1．有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。 　 落实首诊负责制，及时 2．落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。 　 救治急危重症患者（★） 3．落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。 　 　 4．建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊 　 　 科与 120 急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救 　 　 治疗，保持绿色通道畅通。 　 　 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 　 　 急诊抢救登记完善，病历资