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阳江市科学技术奖申报书 (2014-2015年度) 一、项目基本情况 项目名称 主要完成人 主要完成单位 推荐单位（盖章） 成果有无涉密 □有 □无 所属学科 相关学科 所属国民经济行业 项目起止时间 起始： 年 月 日 完成： 年 月 日 科技成果登记号 任务来源 联系人： 联系电话： 移动电话： 传真： 电子邮箱：二、项目简介（按提纲要求，1200字内） 三、主要科技创新（按提纲要求，8页纸内）  四、第三方评价 五、经济效益和社会效益、应用情况 1.经济效益 单位：万元人民币 项目总投资额 回收期（年） 年份 新增利润 新增销售额 新增税收 2013 2014 2015 累计 经济效益的有关说明及各栏目的计算依据：（社会公益类项目可以不填此栏）。 社会效益与间接经济效益： 2．推广应用情况： 应就本项目的生产、应用、推广等情况进行概述： 3.应用单位列表 序号 应用单位名称 应用技术名称 应用起始时间 应用单位联 系人及电话 应用情况 1 年 月 2 年 月 3 年 月 4 年 月 5 年 月 6 年 月 7 年 月 8 年 月 9 年 月 10 年 月 六、主要完成人情况表 第__完成人 姓 名 性 别 民 族 证件类型 证件号码 国籍 出生地 省（自治区） 市 出生日期 年 月 日 毕业院校 毕业时间 年 月 日 最高学历 最高学位 党 派 归国人员 归国时间 工作单位 所在地 二级单位 联系电话 职 称 职 务 电子邮箱 移动电话 传真 通信地址 邮政编码 专业、专长 完成单位 所在地 参加项目的起止时间 年 月 日至 年 月 日 曾获省级以上科技奖情况： 对本项目主要贡献： 声明：本人严格按照《阳江市科学技术奖励办法》的有关规定和阳江市科学技术奖评审委员会办公室对推荐工作的具体要求，保证所提交的材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等有关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有虚假，愿承担相应责任并授受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。 本人签名： 年 月 日 完成单位声明：本单位确认该完成人情况表真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如产生争议，愿意积极配合调查处理工作。 工作单位声明：本单位对该完成人报奖无异议。 完成单位 工作单位 （盖章） （盖章） 年 月 日 年 月 日  七、主要完成单位情况表 第__完成单位 单位名称 法人代表 单位性质 所在地 联系人 联系电话 移动电话 传 真 邮政编码 通讯地址 电子邮箱 对本项目的主要贡献 声明 我单位严格按照《阳江市科学技术奖励办法》的有关规定和要求，如实提供了本推荐书及相关材料，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等有关法律法规的情形。如有虚假，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。 法人代表签字： 完成单位（公章） 年 月 日 年 月 日 八、推荐、评审意见 推荐单位 通讯地址 邮政编码 联系人 联系电话 电子邮箱 传真 推荐意见： 声明：我单位严格按照《阳江市科学技术奖励办法》有关规定和要求，对推荐书及全部附件材料进行了严格审查，确认该项目符合推荐资格条件，推荐材料全部内容属实，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等有关法律法规的情形。 我单位承诺将严格按照有关规定和要求，认真履行作为推荐单位的义务并承担相应的责任。如有虚假，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。 推荐单位（公章）