主管人员工安法律责任-中油.PDF

2011年台灣中油公司安全衛生觀摩研討會 主管人員工安法律責任 陳俊六 , Jinluh Chen 高雄市政府勞工局勞動檢查處處長 Director General, Senior Industrial Hygienist ,MPH Labor Standards Inspection Office, Labor Affairs Bureau, K C G 2011/10/31 Created by Jinluh Chen 1 從重大事故談災害預防 解析近期幾件重大職業災害 2011/10/31 Created by Jinluh Chen 2 10004一顆小螺絲險釀企業惡夢 事故概述 4月 13日下午 14 ：20 ，高雄市某石化公司於生 產操做中，發生高溫高壓可燃性液體洩漏 勞檢處檢查發現，發生事故區域年初停爐歲 修， 3月份重新開爐，正常操作尚未滿 1個月 專業評估，若將火苗立即撲滅，設備內部仍有 大量高溫高壓液體，無法關斷來源其災害範圍 及危害性可能擴大，故採取以水錨灑水持續降 溫，等帶設備內部可燃性液體慢慢降溫、降 壓，事故現場安全地控制到火苗熄滅 (約耗11時 55分) 2011/10/31 Created by Jinluh Chen 3 10004一顆小螺絲險釀企業惡夢 事故條件描述 引起火災之環己烷 LEL ：1.3%~8% ，FP ：20 ℃， BP ：81℃ 安全閥管線系統溫度166℃，操作壓力 11kg/cm2g 從事安全閥拆裝測試的承攬人勞工，組裝安全 閥時然將已遭扭斷只剩 圈螺牙的壓力設定螺絲3 鎖上 監工人員於拆卸安全閥後拍照時，螺牙即已有 異常，卻未檢視發現並要求更換新螺絲 該安全閥為液體膨脹式，排放端連接於有背壓 之反應器入口管線系統。設定螺絲彈出後，使 可燃性蒸氣不斷地噴出引燃肇災 2011/10/31 Created by Jinluh Chen 4 10004一顆小螺絲險釀企業惡夢 事故間接原因分析 安全閥使用已扭斷剩圈螺牙的壓力設定螺3 絲 安全閥排放端連接於有背壓之反應器入口管 線系統，致無法迅速關斷洩漏源 事故基本原因分析 未依已訂定安全閥檢測標準作業程序實施 未對製程設備管線洩漏危害實施鑑別及風險 評估 2011/10/31 Created by Jinluh Chen 5 1000405丙烯腈與氰化氫中毒 災害發生地點為照片所示過濾器。該過濾 器為該廠粗丙烯腈 (crud-Acrylonitrile)送往 製程區精煉丙烯腈之加壓過濾器 晚班值班技術人員 4人一組為進行例行之 濾蕊更換，經關斷過濾器進、出口閥後， 開始拆卸過濾器頂蓋之螺栓 但因出口閥未能有效閉鎖，導致上方出口 管線內之原料迴流，從過濾器上方溢流， 工作人員欲再關閉出口閥更上方之閥門， 但已中毒不支倒地，其餘同伴三人欲予馳 援