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PAGE PAGE 5 杂物电梯维护保养自检报告 注 册 代 码 ： 使 用 单 位 ：扬州市蓝天大厦酒店有限责任公司 设备使用地点（场所） ： 自 检 日 期 ： 2014 年 4 月 25 日 自检报告填写说明 1、本报告格式适用于曳引驱动电梯日常维护保养的年度保养检查。 2、检验依据 TSG T7006-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及 1号修改单(国家质检总局2013年第191号公告)。 TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》 电梯使用维护说明书 3、项目自检结论为“合格”的，在“ 自检结论”栏中填写“√”；结论为“不合格”的，在“ 自检结论”栏中填写“╳”；该项目不适用本台电梯，作“无此项”处理，在“ 自检结论”栏中填写“/”。要求测试数据的项目应在“ 自检结果”栏中填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录，没有测试数据要求的项目，“ 自检结果”栏可以空白。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》的规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。 7、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写,亦可电脑打印，填写内容必须完整，不能出现空白未填现象。 8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。 PAGE 1 基本情况和技术参数 设备名称 杂物电梯 使用登记编号 使用单位地址 设备使用地点 使用单位设备编号 使用单位代码 -7 制造日期 安全管理人员 朱俊 联系电话 制造单位 型号 TWJ200/0.4-AS 产品编号 维护保养单位 扬州誉美电梯工程有限公司 联系人 于平 联系电话 设备 技术 参数 额定载重量 kg 额定速度 m/s 开门方向 □中；　□左；　□右；　□垂直 层站数 层　　　站　　　门 悬挂装置 □钢丝绳；　□链条；　□无 控制方式 □按钮控制，手动门； □集选 顶升形式 □直接式；□间接式； □无此项 开门方式 □自动；　□手动 驱动方式 □曳引式；　□强制式；　□液压 满载压力 MPa 轿厢尺寸 宽 mm 深 mm 高 mm 自 检 结 论 □自检合格 □自检不合格 维护保养人员（签字）： 质 检 员（签字）： 维护保养单位意见 同意自检结论 维护保养单位（盖章）： 使用单位资料自查表 项目 文件资料内容 见证材料 审 查 结 果 使 用 单 位 资 料 (1)使用登记资料，内容与实物相符 使用注册登记表 √ (2)安全技术档案，至少包括制造、安装和改造及重大维修规定的文件资料，以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等保存完好（本规则实施前已经完成安装、改造或重大维修的，制造、安装、改造和重大维修资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容） 制造资料（制造许可证明文件；整机型式试验证书或报告；产品质量证明文件；各种主要安全部件的型式试验合格证以及限速器和渐进式安全钳的调试证书；机房和井道布置图；电气原理图；安装使用维护说明书） √ 安装资料（安装许可证和安装告知书；施工方案；施工过程记录及自检报告；变更设计证明文件；安装质量证明文件） √ 改造或重大维修资料（改造或重大维修许可证和告知书；改造或重大维修的清单、施工方案、施工过程记录以及自检报告；更换的安全保护装置和主要部件的合格证和型式试验合格证以及限速器和渐进式安全钳的调试证书；改造后的整梯合格证或重大维修质量证明文件等） / 监督检验报告和定期检验报告 √ 日常检查与使用状况记录；日常维护保养记录；年度自行检查记录或者报告 √ 应急救援演习记录；运行故障和事故记录 √ (3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、电梯钥匙使用管理制度等 电梯运行管理规章制度 √ (4)与取得相应资格