电梯年检自检报告有机房（空白）.docVIP

－PAGE 34－ －PAGE 10－ - PAGE 91 - 有机房电梯定检自检报告 (试用模版) 设备注册代码 使用单位名称 设备使用地址 使用单位设备编号 维修保养单位 维修责任人 企业自检人员 填写日期 年 月 日 填写说明 一、填写要求 1、 本报告适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的定期自检。 2、 自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中维修保养单位技术负责人、维修保养人员、质检员员必须由本人签字，不准代签。 3、对照现场检验记录如实填写。现场检验如有整改项目，应如实写入报告。并记入检查记录中。 4、各项“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的，可填写“符合”或“不符合”；若无此项目时，填写“无此项”。 “结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。 5、 自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，当存在不合格项时，应在“第一次自检结论，存在问题及整改意见”栏内，根据《检规》给出“不合格”或“合格，存在缺陷应整改”的第一次结论，并提出整改意见，用通知书形式通知维修人员及时整改。整改后到现场确认。 5、 确认全部整改完成并合格后，给出最终结论“合格”或“不合格”“复检合格”“复检不合格”。 6、 报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写“无此项”或“不详”。 7、 标注★项，如为2004年以后，2005年1月1日之前按GB7588-1995订货的，执行02版《检规》；更早期电梯，可以不检。 8、 如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第2.8项），应当进行第8.11项下行制动试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行8.12项静态曳引试验。在此情况下，应当将这些自检项目列入报告。不存在此类情况则填“无此项”。 二、管理要求 1、 本报告须由维修保养单位盖章确认。 2、 本报告须由使用单位电梯安全管理人员签字确认。 3、 根据《检规》，检验机构是在维保单位自检合格的基础上实施定期检验，检验现场需提交本报告一份备存。本报告一式三份，其他两份分别存入使用单位和维保单位本台电梯技术档案。 三、检验现场条件 1、机房或者机器设备间的空气温度保持在5-40℃ 2、电源输入电压波动在额定电压值±7%的范围内； 3、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃； 4、检验现场(主要指机房或者机器设备间、井道、轿顶、底坑)清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，基站、相关层站等检验现场放置表明正在进行检验的警示牌。 四、检验依据 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009） 五、声明 1、 本自检报告内容只涉及《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）中电梯定期检验基本检验内容与要求，其它情况未考虑； 2、 本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。 设备注册代码 　 设备类型 　 使用单位代码 使用单位设备编号 使用安全管理人员 　 电话 　 规格型号 控制方式 额定载重量 Kg 额定速度 m/s 层 站 数 层 站 门 是否经过改造 是[ ] 否[ ] 制造日期/改造日期 　 产品编号 　 制造单位/改造单位 　 维修保养单位 　 联系人 　 电话 　 主要检验仪器设备 万用表 拉力计 钢卷尺 塞尺 钢板尺 弹簧枰 检验照明灯 游标卡尺 磁力线锥 备注 序号 项目及类别 检 验 内 容 与 要 求 检验结果 检验结论 1 1.技术资料 1.4使用资料B 使用单位应准备好以下资料： (1)使用登记资料，内容与实物相符； (2)安全技术档案，至少包括TSG T7001-2009附件A中 1.1、1.2、1.3所述文件资料（1.2的(3)项和1.3的(4)项除外），以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维修保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和