有机房电梯长春特检院电梯年度自检报告书样本副本.docVIP

PAGE 第 PAGE 1 页共 NUMPAGES 20页 自检记录编号： 电梯年度自检报告书 使用单位 注册代码 制造单位 华升富士达电梯有限公司 设备名称 客梯 维保单位 自检日期 说 明 本报告书适用于曳引驱动电梯的定期自检，不适用于防爆电梯、液压电梯、消防员电梯、杂物电梯； 检验依据： GB7588-2003 《电梯制造与安装安全规范》 TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》 “自检结果”、“审查结果”栏中“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录； 检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内； 检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定； 对于改造和重大维修的电梯，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容按照本报告进行检验，其他项目按照定期检验的要求进行检验，并在备注栏加以必要的说明； 本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效； 本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章； 本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存； 本自检记录仅供参考使用，各单位使用过程中可自行增加自检项目。 设备名称 电梯 使用登记编号 设备使用地点 使用单位代码 使用单位 设备编号 安全管理人员 制造日期 制造单位 华升富士达电梯 规格型号 产品编号 设备 技术 参数 额定载重量 Kg 额定速度 m/s 层站数 层 站 控制方式 □信号 □集选 □并联 □群控 维保合同编号 维保期限 年 月 日- 年 月 日 主要检验仪器设备 名 称 型号 编号 名 称 型号 编号 名称 型号 编号 常用电工工具 √ 钢卷尺 √ 秒表 数字式万用表 √ 钢直尺 √ 塞尺 √ 磁力线坠 √ 测力计 斜尺 游标卡尺 √ 直角尺 温湿度计 数显卡尺 计算器 转速表 接地电阻测量仪 声级计 标准砝码 绝缘电阻仪 钳形电流表 √ 自检人员 资质证号 自检结论： 合格 盖章 年 月 日 确认检验条件 1、机房或者机器设备间的空气温度保持在5～40℃ 2、电源输入电压波动在额定电压值±7%的范围内； 3、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃； 4、检验现场（主要指机房或者机器设备间、井道、轿顶、底坑）清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，基站、相关层站等检验现场放置表明正在进行检验的警示牌； 5、对井道进行了必要的封闭； 6、特殊情况下，电梯设计文件对温度、湿度、电压、环境空气条件等进行了专门规定的，检验现场的温度、湿度、电压、环境空气条件等应当符合电梯设计文件的规定。 □符合 □不符合 备注： 序号 检验项目及其内容与要求 检验 结果 结论 1 1 技术资料 1.4 使用 资料 使用单位提供了以下资料: (1)使用登记资料，内容与实物相符； √ 合格 (2)安全技术档案，至少包括1.1、1.2、1.3所述文件资料[1.2的(3)项和1.3的(4)项除外]，以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等，保存完好（本规则实施前已经完成安装、改造或重大维修的，1.1、1.2、1.3项所述文件资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容）； √ 合格 (3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、电梯钥匙使用管理制度等； √ 合格 (4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同； √ 合格 (5)按照规定配备的电梯