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PAGE PAGE 18 附表1 （单位工程名称） 安全管理内业检查记录 检查时间： 检查人（签字）： 序号 检查项目 检查内容 检查时间及 检查周期 检查结果 处理方法及 处理结果 1 规章制度 安全责任制的建立 工种安全技术操作规程 配备专职安全员 2 施工组织设计 安全技术措施编制 施工组织设计审批 专项安全技术措施编制 （专业性较强的分项工程） 3 安全技术交底 有无书面安全交底 交底签字 4 安全检查记录 定期安全检查制度 安全检查记录 安全隐患整改情况，监理通知执行情况 5 安全教育 安全教育制度 工人三级安全教育 管理人员安全继续教育 专职安全员安全继续教育 6 班前安全活动 有无班前安全活动记录和班前安全活动制度 7 特殊作业人员 持证上岗 上岗证审查 现场作业人员人证核对 8 安全警示标志 现场安全标志布置总平面图 按安全标志总平面图设置安全标志 附表2 （单位工程名称） 施工现场文明施工检查记录 检查时间： 检查人（签字）： 序号 检查项目 检查内容 检查结果 处理方法及 处理结果 1 现场围档、及大门 是否坚固、高度、连续设置 是否封闭管理 2 施工场地 道路是否畅通 场地硬覆盖 排水设施 3 材料堆放 按总平面布局堆放 材料名称、品种、规格标识 易燃易爆材料堆放 4 现场防火 消防措施、制度及灭火器材检查 灭火器材配置 5 施工现场 标牌 五牌二图 6 急救设施 医药箱设置 备注：检查周期为每周四检查。 附表3 （单位工程名称） 基坑支护工程安全检查记录 检查时间： 检查人（签字）： 序号 检查项目 检查内容 检查时间及 检查周期 检查结果 处理方法及 处理结果 1 施工方案 有无施工方案 方案针对性 超深专项方案 方案审批 2 临边支护 超深2m需临边支护 临边支护是否符合要求 3 坑壁支护 边坡坡度 是否按方案支护 4 排水措施 是否设置设置有效排水措施 5 坑边荷载 积土、料具堆放距槽边距离 机械设备施工与槽边距离 6 上下通道 专用通道设置情况 7 土方开挖 施工机械进场验收 挖土机作业位置是否牢固、安全 挖土机作业时，有人员进入挖土机作业半径内 司机持证作业 8 基坑支护变形监测 基坑支护变形监测 其它： 附表4 （单位工程名称） 模板工程安全检查记录 检查时间： 检查人（签字）： 序号 检查项目 检查内容 检查时间及 检查周期 检查结果 处理方法及 处理结果 1 施工方案 模板工程施工方案审批 专项施工方案 2 支撑系统 设计计算 是否符合设计要求 3 竖向支撑稳定 支撑材料 底部垫板、土面夯实 纵横向支撑 竖向支撑间距 4 施工堆料 模板上堆料应均匀 5 模板拆除 高处作业检查 是否留有未拆除的悬空模板 拆除区域设置警戒线，专人监护 6 支、拆模报验 拆模书面报验、混凝土强度报告 支拆模板进行安全技术交底情况 其它： 附表5 （单位工程名称） 三宝四口安全检查记录 检查时间： 检查人（签字）： 序号 检查项目 检查内容 检查时间及 检查周期 检查结果 处理方法及 处理结果 1 安全帽 安全帽佩戴 安全帽质量 2 安全网 密目网外墙垂直防护 安全网水平防护 安全网、密目网质量、规格 安全网准用证 3 安全带 安全带佩戴 安全带质量 4 楼梯口、电梯井口防护 楼梯口防护 电梯井口防护 防护定型化、工具化 电梯井内每隔两层（不大于10m）平网 5 预留洞口、坑井防护 防护定型化、工具化 防护是否严密 6 通道口防护 防护棚搭设是否严密、规范 材质是否符合要求 7 屋面、楼板、阳台等临边防护 防护是否严密 材质是否符合要求 其它： 附表6 （单位工程名称） 临时用电安全检查记录 检查时间： 检查人（签字）： 序号 检查项目 检查内容 检查时间及 检查周期 检查结果 处理方法及 处理结果