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2015年度江西省公立医疗机构药品集中采购 生产企业申报资料 生产企业名称（盖章）： 登 录 名： 药品生产企业递交申报材料目录 装订顺序 材料名称 材料要求 标准格式 1 企业主体册封面 2 企业基本信息情况表 附件1.1 3 报名产品汇总表 附件1.2 4 法定代表人授权书 附件1.3 5 《药品生产许可证》（进口药品全国总代理商提供《药品经营许可证》） 复印件 6 《法人营业执照》 复印件 7 《GMP认证证书》（进口药品全国总代理商提供《GSP认证证书》） 复印件 8 进口药品全国总代理商需提交代理协议书或由国外厂家出具的总代理证明 复印件 9 2014年度单一企业增值税纳税报表 复印件 10 报名承诺函 附件1.4 11 供货承诺函 附件1.5 注：以上材料按上述顺序装订成册,所有材料均使用A4纸张，要求每页加盖单位鲜章。 初审人： 复审人： 时 间： 时 间： 附件1.1： 企业基本信息情况表 单位全称 组织机构 代 码 企业类型 有限责任公司□，股份有限公司□，中外合资企业□ 全民所有制企业□，集体所有制企业□，独资企业□ 2014年度销售额 详细地址 被授权人 联系电话 手 机 传真电话 电子信箱 Q Q号 邮政编码 通信地址 省（市、区） 市 地区（市、州、盟） 县（区、市、旗） （路、道、巷、乡、镇） （村） 营 业 执 照 注 册 号 单位名称 法人姓名 单位地址 经营范围 注册资金 发证时间 营业期限 生 产 许 可 证 许可证号 发证机关 说明：1、本表作为报名文件的重要部分，务必认真填写，不得涂改，并应加盖单位公章； 2、本表所填内容需真实有效，如与事实有出入，则视为无效投标； 附件1.2： 报名产品汇总表 生产企业名称 产品数 个，第 页，共 页 流水号 产品分册号 药品本位码 药品名称 剂 型 规格*包装数量 包装单位 包装材质 GMP证书 生产批件 通用名 商品名 证书号 有效期 （****-**-**） 批准文号 有效期 （****-**-**） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 说明：1、“通用名”、“剂型”必须按照药品生产批件或药品说明书上的正式品名填写,粉针须明确为普通粉针、冻干或溶媒结晶，丸剂须明确为蜜丸、水丸、水蜜丸、浓缩丸、浓缩水丸或糊丸等。 2、“规格/包装数量”：口服剂型若同剂型规格不同包装数量参加报名时，必须全部填写，如“0.1g*6片/盒”、“0.1g*12片/盒”、“0.1g*36片/盒”，必须同时填写三个规格；注射剂、外用软膏、滴眼剂、滴鼻剂等均以“1支”或“1瓶”填写； 3、“包装材质”仅指注射剂填写项，包括玻璃瓶、塑瓶、软袋、软袋双阀、塑料安瓿，其它材质和剂型不填； 4、“有效期”：以药监部门批准的“GMP”证书和“药品注册批件”上有效期为准； 5、流水号应与产品册“报名产品目录中”产品的序号一致，产品分册号与产品册封面的编号一致，药品本位码以国家药监局数据库中的本位码为准。 PAGE 15 附件1.3： 江西省公立医疗机构药品集中采购 法定代表人授权书 致：江西省医药采购服务中心： 本授权书声明：位于 （公司地址）的_____________________________（公司名称）的 （法定代表人姓名）代表本公司授权 （被授权人姓名）为本公司的唯一合法代理人，就本公司生产的药品（具体见报名产品汇总表）在2015年度江西省公立医疗机构药品集中采购中进行报名。并在整个采购活动中，以本公司名义全权处理包括递交生产企业和产品资质材料，确认相关信息，产品报价，签订药品购销合同，执行和完成采购周期内的售后服务等一切与之有关的事务，并保证所提供的资质证明材料真实、合法、完整，本公司自愿承担因密码泄漏、操作失误等所造成的全部责任。 本授权书于 年 月 日签字生效，特此声明。 授权期限为：2015年 月起至本次挂网采购期结束。授权期限内无特殊情况不得变更合法代理人（被授权人）。 法定代表人签字和盖章