关于上报中国残联贫困聋儿抢救性康复项目定点技术服务-湖南省残联.docVIP

湘残康办字〔2009〕22号 关于上报“中国残联贫困聋儿抢救性康复 项目”定点技术服务机构的通知 各市、州残疾人康复工作办公室： 中国残联贫困聋儿助听器抢救性康复救助项目即将在我省实施。为保证项目在我省的实施质量，请各市州做好定点技术服务机构的评估、申报工作，并按照规定时间，以书面和电子版两种方式将申报结果上报至省残联康复部。上报材料及时间要求如下： 一、助听器救助项目定点验配机构 每市州上报1个定点验配机构，由省残疾人康复工作办公室择优选3-4个推荐至中国聋儿康复研究中心项目办公室审批。 上报材料： 《助听器救助项目定点验配机构一览表 》（附件1） 《助听器救助项目定点验配机构申报表》（附件2） 上报时间：2009年9月30日前 二、助听器救助项目定点康复机构 每市州在本辖区内择优选1-2个聋儿语训机构作为项目定点康复机构。 上报材料： 《助听器救助项目定点康复机构一览表 》（附件3） 《助听器救助项目定点康复机构申报表》（附件4） 上报时间：2009年9月30日前。 ? 联 ?系 人：王 瑾 电话/传真：0731电子邮箱： HYPERLINK mailto:hnwangjin@21.com hnwangjin@21.com 邮???? 编：410001 地???? 址：长沙市火星开发区纬二路89号省残联康复部 ? 请登陆 HYPERLINK 公示专栏下载电子表格。 电子邮件标题请注明： 1、市州+助听器定点验配机构 2、市州+助听器定点康复机构 附件1：助听器救助项目定点验配机构一览表 附件2：助听器救助项目定点验配机构申报表 附件3：助听器救助项目定点康复机构一览表 附件4：助听器救助项目定点康复机构申报表 二〇〇九年九月二十七日 附件1 助听器康复项目 ________年度定点验配机构一览表 市州残联盖章 项目负责人签字： 编号 定点验配机构名称 详细地址 邮 编 负责人 联系方式 隶属关系 是否独立法人 组织机构代码 办公电话 移动电话 Email 填报人： 填报日期： 填表说明： “隶属关系”是指该机构的上级主管单位性质，可选填：残联、教育、民政、卫生、民办，其他请注明。 “是否独立法人”，若是请划“√”，并填写组织机构代码，若否请划“×”。 PAGE PAGE 6 附件2 助听器康复项目 定点验配机构申报表 机构注册名称 （盖章） 是否独立法人 是 □ 否 □ 机构负责人 （签字） 组织机构代码 机构地址 __________省________市_________ 县（区） __________ 邮 编 项目负责人 （签字） 技术职称 联系方式 电话 传真 行政职务 Email 机构成立时间 经费来源 □拨款 □自筹 □其他____ 隶属关系 □残联 □教育 □民政 □卫生 □民办 □其他______________________ 业务范围 听力测试 视觉强化测听□ 游戏测听□ 纯音测听□ 言语测试□ 听性脑干反应（ABR）□ 声导抗□ 耳声发射（OAE）□ 听觉稳态诱发反应（ASSR）□ 助听器验配 及评估 助听器验配□ 助听器效果评估□ 耳模制作 是 □ 否 □ 技术人员 姓名 技术职称 主岗工作 临床听力学工作年限 是否取得国家助听器验配师资格 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 设备 听力检测设备 视觉强化测听仪□ 纯音测听仪□ 纯音测听仪（带声场）□ 游戏测听玩具□ 儿童用桌椅□ 声级计□ 听觉稳态诱发反应仪□ 听性脑干反应仪□ 耳声发射仪□ 声导抗测试仪□ 助听验配及 评估设备 电脑□ 编程器□ 助听器效果评估词表（卡片）□ 声场校准设备 声级计□ 型号________________ 服务场所 测听室（ ）间，面积（ ）㎡/间，是否符合声学要求：是□ 否□ 小儿行为听力检测室室内布置是否符合儿童特点：是 □ 否 □ 客观听力检测室的隔声室是否具有电屏蔽功能：有 □ 无 □ 备注 湖南省残联盖章 填报人： 填报日期： 年 月