建设工程开工安全生产条件审查表 施工现场周边环境与地下设施情况交底表.docxVIP

1-3 建设工程开工安全生产条件审查表 工程名称： 建设单位： 施工单位： 项目经理： 监理单位： 项目总监： 序号 审 查 内 容 审查意见 1 施工单位是否持有安全生产许可证 2 项目安全生产责任体系建立情况。是否按规定建立了安全生产管理机构，并按规定配备专职安全生产管理人员，项目负责人、专职安全生产管理人员是否取得安全生产考核合格证书，并在有效期内。 3 施工现场安全生产管理制度建立情况 4 是否已按规定签订安全生产协议书 5 是否按规定编制了施工组织设计，专项方案是否有计划 6 安全文明施工措施费是否有支付计划或凭证 7 拟进入施工现场的机械设备情况及布置方案 8 施工现场“三通一平”、“施工标牌”等设置情况 9 施工现场围挡、大门、道路、临时设施等是否符合规定要求 10 是否针对性地制定了工程项目安全生产事故应急救援预案 11 其它事项 审查结论： 项目负责人： 建设单位（公章） 年 月 日 注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材料。 1-4 施工现场平面布置图 建设单位项目负责人 总监理工程师 施工单位技术负责人 项目经理 项目经理签字： 施工单位（章） 年 月 日 总监理工程师签字： 监理单位（章） 年 月 日 项目负责人签字： 建设单位（章） 年 月 日 施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。 1-5 施工现场周边环境及地下设施情况交底表 工程名称 建设单位负责人 总监理工程师 施工单位技术负责人 项目经理 序号 交底项目 交底情况 1 地上管线，如毗邻高压线、网线的状况 2 施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响 3 深基坑施工对周边环境的影响 4 施工对周边通信、道路等公用设施的影响 5 施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡是否按标准设置 6 施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响 7 施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害 8 拟使用起重机械设备对周边环境的影响 9 施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资料 10 其它可能造成严重后果的危险源 交底方负责人签字： 建设单位（章） 年 月 日 见证方负责人签字： 监理单位（章） 年 月 日 接收方负责人签字： 施工单位（章） 年 月 日 可另附页 1-6 危险性较大的分部分项工程清单 工程名称 结构层次 施工单位 项目经理 监理单位 总监理工程师 分部分项工程 内 容 预计实施时间 一、基坑支护、降 水工程 □ 开挖深度超过3m（含3m）的基坑(槽)支护、降水工程 □ 虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑(槽) 支护、降水工程 二、土方开挖工程 □ 土方开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方 开挖工程 三、模板工程 及支撑体系 □ 各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飞模等工程 □ 混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上 ；搭设跨度10 m及以上；施工总载荷10KN/ □ 承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系 四、起重吊装安装拆卸工程 □ 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程 □ 采用起重机械进行安装的工程 □ 起重机械设备的安装、拆卸 五、脚手架工程 □ 搭设高度在24m □ 附着整体和分片提升脚手架工程 □ 悬挑脚手架工程 □ 吊篮脚手架工程 □ 自制卸料平台、移动操作平台工程 □ 新型及异型脚手架工程 六、拆除、爆破工程 □ 建筑物、构筑物拆除工程 □ 采用爆破拆除工程 七、其 他 □ 建筑幕墙安装工程 □ 钢结构、网架、索模结构安装工程 □ 人工挖孔桩工程 □ 地下暗挖、顶管及水下作业工程 □ 预应力工程 □ 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程 安全管理措施（可另附页）： 项目经理（签字）： 施工单位技术负责人（签字）： 施工单位（盖章） 年 月 日 总监理工程师（签字）： 监理单位（盖章） 年 月 日 项目负责人（签字）： 建设单位（盖