平安城乡居民大病团体医疗保险B款条款.PDF

平安养老[2018]医疗保险050 号 请扫描以查询验证条款 平安城乡居民大病团体医疗保险（B 款）条款 提示： 条款正文中加粗显示的文字内容为免除本公司保险责任的条款，请注意仔细阅读。 第一部分 基本条款 第一条 保险合同构成 平安城乡居民大病团体医疗保险（B 款）合同 （以下简称“保险合同”）由保险单及所附条款、批注、附 贴批单、投保单、大病保险协议，以及与保险合同有关的投保文件、声明和其他书面文件共同构成。 第二条 投保范围 城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗或城乡居民基本医疗保险 （以下简称“基本医保”）的参保 （合）人作为被保险人，由当地政府指定的部门作为投保人向本公司投保本保险。部分地区建立的覆盖城镇 职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度参保人也适用本条款。 第三条 保险合同成立、生效和保险责任开始 投保人提出投保申请、本公司同意承保，保险合同成立。 保险合同成立日期、合同生效日期在保险单上载明。除另有约定外，本合同生效的日期为本公司开始承 担保险责任的日期。 第四条 保险期间 保险合同的保险期间为一年，可根据大病保险协议约定的合作期限办理续保。每一保险年度的保险责任 起止日期与基本医保责任起止日期一致。 第五条 保险责任 在保险合同保险期间内，被保险人因罹患保险合同所指的特定疾病在当地基本医保定点医疗机构诊疗， 或者经当地基本医保主管部门批准后转至其他有资质的医疗机构诊疗，本公司对其实际发生并支出的、符合 当地基本医保规定的或本公司与当地基本医保主管部门协商后认可的合规医疗费用，可依下列约定承担保险 责任： （一）住院医疗保险责任 对被保险人在本合同保险期间内实际发生并支出的合规住院医疗费用中经当地基本医保支付或补偿后的 剩余部分,本公司扣除住院起付金额后，按保险合同约定的住院给付比例给付保险金，但对每一被保险人给付 的保险金以保险合同约定的该被保险人的住院医疗保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到该被保险人 的住院医疗保险金额时，保险合同对该被保险人的住院保险责任终止。住院起付金额、给付比例及合规医疗 费用给付范围由投保人与本公司协商确定并在保险合同上载明。 （二）特定门诊医疗保险责任（可选） 对被保险人在本合同保险期间内实际发生并支出的特定门诊合规医疗费用中经当地基本医保支付或补偿 后的剩余部分,本公司扣除特定门诊起付金额后，按保险合同约定的特定门诊给付比例给付保险金，但对每一 被保险人给付的保险金以保险合同约定的该被保险人的特定门诊医疗保险金额为限，一次或累计给付的保险 金达到该被保险人的特定门诊医疗保险金额时，保险合同对该被保险人的特定门诊医疗保险责任终止。特定 门诊起付金额、给付比例及合规医疗费用给付范围由投保人与本公司协商确定并在保险合同上载明。 本公司在本合同保险责任范围内给付各项保险金，但若被保险人已从其它途径（包括但不限于工作单位、 侵权人或侵权责任承担方、本公司在内的任何保险机构）获得医疗费用补偿，本公司在扣除其他途径已获得 的医疗费用补偿后，对于剩余部分费用在本合同约定的该被保险人的保险金额的限额内按照约定的起付金额 和给付比例计算和给付各项保险金。 第六条 特定疾病 保险合同所指特定疾病，是指本公司与当地基本医保主管部门协商后认可的并在保险合同上载明的疾病。 第七条 责任免除 因下列情形导致被保险人支出医疗费用的，本公司不承担给付保险金的责任： （一）《中华人民共和国保险法》规定不予支付的事项； （二）除另有约定外，当地基本医疗保险规定不予支付的事项； （三）应当从工伤保险基金中支付的；应当由公共卫生负担的；在境外 （含港澳台地区）就医的。 第八条 保险金额 保险合同被保险人的住院医疗保险金额和特定门诊医疗保险金额由投保人在投保时与本公司协商确定并 在保险合同上载明。 第九条 保险费 本公司每年按照大病保险协议约定时间向投保人收取保险费。 第十条 投保信息 投保人应向本公司提供投保群体经验数据、投保人信息及被保险人信息，被保险人信息与基本医保参保 人信息一致