郑州市建设工程-安全施工措施审查备案表.docVIP

（ 郑建安监号：（ ） 郑州市建设工程安全施工措施 审查备案表 工程名称： 工程地址： 建设单位（盖章）： 监理单位（盖章）： 施工单位（盖章）： 郑州市城乡建设委员会 二O一 年 月 日 基本情况 工程名称 工程地址 结 构 层 数 / 建筑面积（规模） 造 价 开工时间 竣工时间 建设单位 项目负责人 电话 勘察单位 资质等级 甲级 单位负责人 电话 设计单位 资质等级 甲级 单位负责人 电话 监理单位 资质等级 总监理工程师 电话 施工单位 资质等级 项目经理 电话 安全生产许可证证号 备 注 本表一栋楼三份、可以复印、不得涂改。 二、安全施工措施有关情况 项 目 落实情况 安全施工组织设计（方案） 已按规范要求完成 危险性较大的分部分项工程专项施工方案 已按规范要求完成 施工现场的总平面布置图和安全标志布置图 已落实完成 施工现场三通一平、五牌一图、安全宣传标语和安全警示标志 已落实完成 预防主要伤害发生的措施，包括：防高处坠落、防触电、防机械伤害、防物体打击、防坍塌、防火灾、防中毒 已落实完成 文明施工的主要措施，包括：大门、围墙、场地、宣传栏、食堂、住宿、药箱、公厕 已落实完成 安全措施费用计划及落实证明 已落实完成 办理工伤保险、意外伤害保险、安全生产风险抵押金的证明 已落实完成 施工单位企业经理（法人）与项目经理签定的安全生产目标责任书 已落实完成 项目入场人员安全培训情况（计划） 已落实完成 施工现场安全生产事故应急求援预案 已落实完成 施工单位企业经理（法人）、项目经理、安全管理人员名单 序号 姓名 性别 年龄 岗位 资格证号 考核证号 电话 施工单位特种作业人员名单 序号 姓名 性别 年龄 工种 资格证号 发证 日期 建设单位项目负责人及安全管理人员名单 序号 姓名 性别 年龄 职务 电话 1 魏予 2 田金雨 3 曹永华 4 魏明明 5 金忠 工程监理单位人员名单 序号 姓名 性别 年龄 职务 资格证号 电话 起重机械设备及施工机具一览表 序号 设备名称 规格型号 台数 生产厂家 生产许可证号 产品合格证号 检测 报告 安全 状况 建设单位 意见（盖章） 项目负责人签字： 年 月 日 监理单位 意见（盖章） 总监理工程师签字： 年 月 日 施工企业 意见（盖章） 企业法人签字： 年 月 日 建委安全监管部门（机构）审查意见（盖章） 年 月 日