新竹国民中小学认辅个案辅导纪录表.DOCVIP

新竹縣○○國民中小學認輔個案輔導紀錄表 個 案 姓 名 性 別 □男 □女 出生年月日 年 月 日 出 生 省 縣 班 級 身分證字號 家長或監護人 職 業 聯 絡 住 址 電 話 輔 導 者 接 案 日期 一、個案源起： □輔導處安排 □家長主動求援 □學生主動求助 □其他 二、問題行為概述： 三、個案背景 1.家庭結構 □祖 父 □祖 母 □父 親 □母 親 □伯 父 □叔 父 □嬸 嬸 □外祖父 □外祖母 □舅 舅 □舅 媽 □阿 姨 □姨 丈 □姑 姑 □兄（ ）人 □姐（ ）人 □弟（ ）人 □妹（ ）人 2.家庭背景 □原住民 □單親 （□父殁□母殁□離婚□分居） □繼親 □隔代教養 □外配 3.學校生活 (1)學習態度良好 □是 □否 (2)認真完成並按時繳交作業 □是 □否 (3)謹守團體規範 □是 □否 (4)參加 團隊 (5)擔任 幹部 (6)其他 4.身心特質： □發育正常 □體格壯碩 □身材瘦弱 □情緒穩定