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广饶县人民陪审员资格审查表 姓名 单位 职务 年 月 日 姓名 性别 出生年月 民族 政治 面貌 文化程度 籍贯 工作 单位 职务 学历 学位 全日制教 育 毕业院校 及 专 业 在 职 教 育 毕业院校 及 专 业 个 人 简 历 家庭 成员 及主 要社 会关 系 姓名 与本人关系 工作单位 本人及家庭成员有无重大历史问题 推荐单位或基层组织意 见 （盖章） 年 月 日 是否有不得担任人民陪审员的情形 经审查：该同志无因犯罪受过刑事处罚的情形，未被人民法院纳入失信被执行人名单。 刑事审判庭（盖章） 执行局（盖章） 年 月 日 年 月 日 考察 结论 广饶县人民法院 年 月 日 广饶县司法局 年 月 日