第五章 监护及安全设备在心肺转流中的应用.docVIP

第五章 监护和安全设备在体外循环中的应用 要点: 1、体外循环是一个有着潜在的严重发病率和死亡率的人为环境。 2、体外循环的监护是灌注师的职责，它包括术前评估和对手术可行性的预料。 虽然这是灌注师的基本职责，但是它也要依靠团队力量，与外科大夫和麻醉大夫的沟通是至关重要的。 3、在这个领域里，目前的这一代心肺机和与体外相关联的仪器在技术上是先进的，它包含有自动报警装置和安全模式。 4、体外循环是一个动态的环境并且可能发生突发事件。对细节的重视能够确保多数问题被迅速地发现和调整。 5、连续观察和数据收集系统，国际指南和标准化议案都是可以参考的，他们是体外安全基本必备的条件。 一、前言： 尽管很多产品在不断的优化，但是体外是一个人造的环境，机体处于休克状态。在过去50年里，广泛的研究竭力将体外循环的病理生理反应减小到最低，我们在这本书里会详尽道来。尽管如此，还是会有一定的发病率和死亡率，并且它需要持续改进。因此，并发症的发生率关键不在于循环和仪器本身。监护和控制这个章节在体外循环所有部分中起到连接的作用。 因为体外循环是一个动态的环境，所以恶性事件可能会发生的惊人的快。如果它没有被迅速的判断处理的话，就会变得很棘手。这些潜在的危险因素会给病人带来巨大的伤害，因此了解其状态是极为重要的。另外,必须深刻的认识到，虽然每个不同的器官是独立的，但是他们之间也存在关联性。因此在一个环节中的问题没有被发现，它将会影响到其他的环节，导致潜在的致命危险。相反，纠正错误的一个参数并不一定意味着其他的都将“自动纠正”，所以一切都应该认真重新检查。 心脏外科是一个涉及大量的来自各种不同领域和专业的多学科科学。在目前的大多数手术中会使用体外循环，因此手术室中必须有几个关键性的人物来不间断的沟通。这些沟通在整个监护过程中起着非常重要的作用，这一点也是大家希望做到的。 二、气流调整 1、气体流量 在体外循环期间，灌注师必须持续监测氧流量和氧浓度。他们需要检查氧气，不仅仅看氧气是不是从空氧混合器吹向氧合器（肉眼的检查），而且还要观察氧合器能不能排出CO2，不然氧气的吹入将会带来副作用。通过血气和肉眼观察动静脉之间的颜色差别可以发现问题。 1.1漏气问题： 氧合器的各个部分都是连接在一起的，所以任何一个部分都有可能渗漏，从而导致氧合不佳。氧合仪的使用能提供有用的信息，是一个重要的参考标准，虽然有些时候它使用起来受一定限制。它需要灌注师确定氧合仪在使用的时候，确定空氧混合器是开启的。如果没有，它就提示氧通气确实到达了氧合器的下游区。二氧化碳分析仪附加在氧合器的出口处，是可以判断氧通气是否到达氧合器的好方法。 当二氧化碳分析仪不能检测到预先设定的气体流量时，说明它抵消了预警，这也就确定有漏气。二氧化碳分析仪在循环这部分的使用提供了其他额外的优势，提供关于挥发罐传输麻醉剂挥发性能的浓度有价值的信息。它还将协助监测动脉二氧化碳分压，并且在这一点上，作者也认为它在整个循环中是一个不可或缺的组成部分。 2、动脉的流量： 氧气运输到组织需要两个独立的因素：血流量和血氧含量。因此在整个体外循环期间，充足的氧合需要依靠精确的测量和持续的检测动脉流量。流量的校准也完全靠灌注师，有时候也需要外科医师和麻醉医师的参与。 流量是在体外循环前,根据病人的身高体重计算好的，它是作为灌注术前评估的一部分。用病人的身高体重来计算体表面积（通常来自于标准的计算图）。通常用2.4L/min/㎡乘以体表面积得出一个理想的动脉流量数值，灌注师通过它来调整流量。在常温期间这个被计算出的流量是最低流量，但是显而易见的是，为了给外科医生提供良好的术野，也可以短暂的减流量。 2.1 血流产生的差异性： 在很多情况下，动脉血流是依靠滚轴泵或离心泵推动产生的，虽然两种类型的泵都可以很容易的控制血流的流动，但是它们的原理是很不一样的。这就意味着流量的检测和控制还是要依赖灌注师。 2.2滚压泵： 滚压泵是一个部分正压闭合式移位泵，泵头反复滚压着循环管道在一个固定的支撑板上或“跑道”上。泵输出取决于每分钟的转速和管道的容积。假设每搏输出量不变的话，泵的输出是由不同的转速来控制的。定期校准泵是必要的，以确保流量显示在泵模块上是准确的，因为它可能随着反复的泵循环而发生波动。根据这些规定的条件，对任何特定转速流量将保持不变。流量可以是不同的，所产生的压力是根据循环（固定电阻）和病人（可变电阻）所产生的阻力 。当监测血流量（压力）时，灌注师必须认识到，阻塞可能是在进泵，也有可能是在出泵时，滚轴泵将继续提供预先设定的流量。以这种方式来看，滚轴泵被看作“压力迟钝”。例如，无意中钳夹动脉管道，因此会导致体外循环压力过高，以及可能会导致循环中断。如果停泵，就要确保管道是100﹪的紧泵，否则逆流使动脉血回流至滚轴泵是没有任何意义的。这很重