2012年优秀病历质量评分标准（非手术科室）.docVIP

PAGE 第 PAGE 1 页 共 NUMPAGES 11 页 归档病历质量评分标准（非手术科室） 单位：山东省千佛山医院 日期： 年 月 日 患者姓名 性 别 年 龄 科 室 得 分 住 院 号 书写医师 上级医师 扣 分 病历等级 疾病诊断 评审医师 书写 项目 项目 分值 检 查 要 求 扣 分 标 准 扣分分值 扣 分 及 理 由 评审人及 项目得分 病案 首页 5分 1、基本项目填写完整准确。 2、门（急）诊诊断、出院诊断、医院感染名称、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中英文对照。 3、出院诊断确切、依据充分，主次排列有序。 4、按照国际疾病分类标准进行正确分类。 5、入院时情况、出院情况按要求填写。 6、药物过敏、血型，HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、输血反应、输血品种逐项认真填写。 7、麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写。 8、诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随诊、随诊期限、 按实际情况填写。 9、医师签名体现三级医师负责制，应由各级医师亲自签名。 10、按照各省级卫生行政部门增加的首页项目要求认真填写。 1、首页空白 乙级病历 　 项目得分 2、门（急）诊诊断填写错误或漏填 2分 3、入院诊断填写错误或漏填 2分 4、出院诊断填写错误 乙级病历 5、主次诊断选择错误 2分 6、出院次要诊断中有重要遗漏 1分/项 7、出院诊断名称填写不全 1分/项 8、诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类 2分/项 9、诊断符合情况未按实际情况填写 1分/项 10、入出院情况填写错误或遗漏 2分/项 11、有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全 2分 12、药物过敏空白或填写有错误 2分 13、Hbs-Ab填写错误或漏填 1分 书写 项目 项目 分值 检 查 要 求 扣 分 标 准 扣分分值 扣 分 及 理 由 评审人及 项目得分 病案 首页 （续） 5分 14、HCV-Ab填写错误或漏填 1分 15、HIV-Ab填写错误或漏填 1分 16、输血治疗同意书无患者或家属签字，血型填写错误 乙级病历 17、血型漏填 1分 18、输血品种或输血量填写错误或漏填 1分 19、输血反应填写错误或漏填 1分 20、抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写 1分 21、随诊、随诊期限未按实际情况填写 0.5分 22、麻醉方式错填或漏填 2分 23、切口愈合错填或漏填 1分/项 24、手术操作名称错填 3分/项 25、手术操作名称漏填 2分/项 26、手术时间错填或漏填 1分/项 27、基本项目空白或填写不全 0.5分/项 28、医院感染错填或未填 3分 29、损伤和中毒外部原因错填或未填 1分 30、首页无主治医师签名 2分 31、首页无科主任、主（副主）任医师签名 2分/项 书写 项目 项目 分值 检 查 要 求 扣 分 标 准 扣分分值 扣 分 及 理 由 评审人及 项目得分 32、传染病漏报 乙级病历 33、非标准化书写 1分 入院 记录 25分 1、主诉要突出病人主要症状+部位+时间，概括准确、描述清楚。 2、现病史必须与主诉相关、相符； 能反应本次疾病 （1）起病情况：起病时间、缓急、有无发病原因和诱因。 （2）主要发病症状、发生的部位、性质、程度及病情变化的发展情况。 （3）伴随发病症状：发生的时间、特点、病情进展情况与主要症状的关系，以及有鉴别诊断意义的阴性症状及阳性症状。 （4）诊治经过：曾作过何种特殊检查，诊断，治疗以及结果疗效。 （5）一般情况：如精神、饮食睡眠、大小便等。 （6）描述必须符合规范性语言要求。内容完整，要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。 有鉴别诊断资料。 3、既往史：包括与本病有关的各种过去病史(含过敏史，各种手术史，预防接种史等)以及诊治情况，平时健康状况。 1、无入院记录（入院24小时以上） 丙级病历 项目得分 2、入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成 乙级病历 3、由实习医师代替住院医师书写入院记录 乙级病历 4、无主诉 3分 5、主诉描述错误或与现病史不符 2分/项 6、现病史陈述者未填或无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者 1分 7、现病史中主要疾病发生、发展变