危重病人护理体检讲义.pdfVIP

危重病人的护理体检 南京医科大学第一附属医院 江苏省人民医院急诊中心 提纲 护理体检的定义、特点 重点体格检查的内容提要 特殊疾病的护理体检 护理体检的定义和目的 • 护理体检的定义：护士通过自己的感觉器官 （眼、耳、鼻、 手）或借助简单的检查工具 （听诊器、叩诊锤等）对发现 病人全身或某些部位的病理形态改变，结合护理病史，作 出护理诊断，使病人得到行之有效的护理。 • 护理体检的目的：了解病人的健康状况、及时发现需要由 护士解决的护理问题和预防可能发生的护理问题。 特点 • 配合程度差： 无法配合体位，无法主动运动、无法发声等。 常规的全面体格检查的内容及顺序需进行调整 • 重点、快速检查: 一般生命体征、意识状态、心肺、腹部及神经系统 检查。 准备器械 体格检查的原则 • 检查要在适宜的室温、充足的光线和安静的环境中进行。 • 检查者应站在受检者的右侧进行体检，必要时要有第三人 在场 • 对急危重病人，简单问诊，一边重点检查，一边实施抢救。 • 要按照一定的顺序规范进行，但并非一成不变，尤其危重 病人，因根据实际情况进行。 • 病人的病情往往是在不断地变化，随时复查。 危重病人常用的检查顺序 危重病人多为平卧或半卧位，常用的检查顺序如下： 一般情况和生命征→头颈部→胸部(心、肺)→腹部 → （肛门直肠外生殖器）→上肢、下肢→神经系 统→ (患者取侧卧位)背部(包括肺、脊柱、肾区、 骶部）。 关键：养成自己的习惯，有重点也避免遗漏。 体格检查的基本方法 • 视诊：怎么视、视什么？ • 触诊：以腹部检查重要，有浅部触诊法和深部触诊法。触 诊腹部应双腿屈曲放松腹肌。 • 叩诊：直接叩诊法和间接叩诊法，叩诊音。 • 听诊：直接听诊和间接听诊（听诊器） • 嗅诊：常见的气味：蒜臭味、烂苹果味、氨臭味等 触诊 浅触诊 深触诊 叩诊 意识状态－醒着或昏迷？ 抑制状态 • 嗜睡－－最轻的意识障碍 • 意识模糊－－时间、地点的定向力障碍 • 昏睡－－强烈刺激后可唤醒，答非所问。 • 轻度昏迷－－疼痛刺激有肢体收缩，浅反射存在。 • 中度昏迷－－介于两者之间 • 深度昏迷－－全身肌肉松弛，深浅反射均消失。 护理问题：误吸、压疮等 意识状态 兴奋性增高 谵妄：意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉）、 躁动不安、言语杂乱 。 常见于高热、中毒、肝性脑病等。 睁开眼睛，握手 护理问题：跌倒、管道脱落 你叫什么名字？ 月份？年龄？ Glasgow评分、Ramsay评分 100－7 ＝？ 一般生命体征 体温：发热的分度、热型 （定期监测）， 测肛温：实施亚低温、中暑病人。 脉搏 (30s)：注意脉搏的节律是否规整、强弱、 如脉搏细速－－休克， 能触及桡动脉搏动提示收缩压80mmHg 一般生命体征 呼吸(30s)：呼吸的节律、强弱、有无周期变化