浅谈股骨颈骨折临床路径.docVIP

股骨颈骨折临床路径 （2009版） 　　一、股骨颈骨折临床路径标准住院流程 　　（一）适用对象。第一诊断为股骨颈骨折（ICD10：S72．0） 　　行股骨颈骨折闭合复位多钉内固定术（ICD9CM-3：79．6002） 　　（二）诊断依据。 　　根据《临床医疗护理常规外科诊疗常规》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 　　1．病史：多见于老年患者，多有外伤史；青年患者多有较大暴力，偶有因多次重复轻微外伤的累积而发生的疲劳骨折。 　　2．体格检查：腹股沟中点压痛、纵向叩击痛阳性，活动受限、畸形，患肢不能负重； 3．辅助检查：X光片检查发现股骨颈骨折。 （三）分类及临床意义 采用Garden分类： Ⅰ型：不完全骨折。 容易愈合。 Ⅱ型：完全骨折无移位。 若是股骨头下型骨折有愈合可能，但常有股骨头坏死变形发生；如为颈中或基底型骨折，骨折容易愈合，股骨头血运良好。 Ⅲ型：完全骨折并有部分移位。 多属骨折远端向上移位或骨折远端嵌插在近端的断面内形成股骨头向内旋转移位，颈干角变小。 Ⅳ型：骨折完全移位。关节束及滑膜有严重损伤，血供亦受破坏，易造成股骨头缺血性坏死。 　　（四）治疗方案的选择及依据。 　　根据《临床医疗护理常规外科诊疗常规》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 　　1．年龄在60岁以下； 　　2．伤前生活质量及活动水平； 　　3．全身状况允许手术； 　　4．首选闭合复位多钉内固定，也可根据具体情况选择其他固定方式。 　　（五）标准住院日为≤16 天。 　　（六）进入路径标准。 　　1．第一诊断必须符合股骨颈骨折疾病编码（ICD10：S72．0）； 　　2．外伤引起的单纯性、新鲜股骨颈骨折； 　　3．除外病理性骨折； 　　4．除外合并其他部位的骨折和损伤； 　　5．除外对股骨颈骨折手术治疗有较大影响的疾病 （如心脑血管疾病） ； 　　6．需要进行手术治疗。 　　（七）术前准备（术前评估）0-3天，所必须的检查项目。 　　1．血常规、血型、尿常规＋镜检、大便常规、电解质检查、肝肾功能、凝血功能检查、免疫全套； 　　2．胸部X光片、心电图； 3．患肢制动或胫骨结节牵引，必要时复查髋部X光片； 　　4．其他根据病情需要而定：如血气分析、肺功能检查、超声心动图、动态心电图； 　　（八）预防性抗菌药物选择与使用时机。 　　1．按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药； 　　2．预防性用药时间为术前30分钟； 3．术后3天内停止使用预防性抗菌药物，可根据患者切口、体温等情况适当延长使用时间。 （九）骨折三期辨证论治。 在骨折愈合三期“瘀去、新生、骨合”的理论指导下，骨折的治疗已形成了“三期论治”的理论体系，即早期活血化瘀、消肿止痛，中期和营止痛、接骨续筋，晚期补益肝肾气血、强筋壮骨。 1．早期是指骨折后1-2周（相当于炎症期和修复期的早期），以瘀血为主要特点，故治以活血化瘀、消肿止痛，予内服行气破瘀合剂、桃红四物汤加减等，外用伤药膏等，静滴灯盏花素注射液或灯盏细辛注射液等； 2．中期是指骨折后3-4周（相当于修复期的中期），以瘀血未尽、骨折未续为主要特点，故治以活血化瘀、消肿止痛，予舒筋活血合剂、和营止痛汤、定痛活血汤、续筋接骨汤加减等。 3．晚期是指骨折1个月以后（相当于修复期的晚期），以筋骨已续、肝肾气血亏虚，故治以补益肝肾气血、强筋壮骨，予八珍合剂、独活寄生汤加减等。 　　（十）手术日为入院第 0-5天。 　　1．麻醉方式：椎管内麻醉； 　　2．手术方式：股骨颈骨折闭合复位多钉内固定术； 　　3．手术内固定物：空心拉力螺钉； 　　4．术中用药：麻醉用药、抗菌药； 　　5．输血：根据出血情况。 　　（十一）术后住院恢复6-9 天。 　　1．必须复查的项目：X光检查； 　　2．必要时复查的项目：血常规、凝血功能、电解质、肝肾功能； 　　3．术后用药： 　　（1）抗菌药物：按《抗菌药物临床应用指导原则》 　　（卫医发〔2004〕285号）执行； （2）中药活血化瘀、续筋接骨：如内服续筋接骨方、舒筋活血合剂等，外用伤药膏、神灯照射等； （3）其他对症药物：止血、消肿、止痛等。 4．指导功能锻炼。 　　（十二）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。 　　1．体温正常、常规化验无明显异常； 　　2． X光片证实复位固定符合标准； 　　3．切口无异常； 　　4．无与本病相关的其他并发症。 　　（十三）有无变异及原因分析。 　　1．并发症：本病常伴有其他部位损伤，应严格掌握入选标准。但仍有一些患者因骨折本身带来的一些合并症而延期治疗，如血肿引起体温增高、患处溃疡等； 　　2．合并症：如骨质疏松、糖尿病、心脑血管疾病等，骨折后这些疾病可能加重，需同时治疗，而需延期治疗； 　　3．内固定物选择：空心拉力螺钉（三枚）。