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心脏术后处理 ? ? 第一节：常规监护 ???? ? 心血管外科手术成功的关键在于手术本身，但正确而及时的术后处理也是不可忽视的重要环节，特别是对于高危患者更是如此。心脏大血管手术对全身各系统产生重要影响，使病人术后处于一种特殊的病理生理状态。心血管外科病人，特别是那些病变复杂、心功能明显减退者，术后病情严重且变化迅速，容易出现并发症，必须严密监测，及时处理，才能降低死亡率，提高手术效果。本章着重讨论术后处理的基本原则和方法，各种不同手术后的特殊处理，则分别在有关章节阐述。 【术后监护室的设置】 建立术后监护室（ ICU）的目的在于集中经过专门训练和富有经验的技术人员，应用现代化精密监测医疗设备，进行最佳诊断和治疗，以减少死亡率，提高成活率。 一、病室设计 根据国内条件，术后 ICU的设计应因地制宜，不必强求形式，但以长方形房间较为实用，位置宜靠近手术室。病室要求光线充足，照明及采光条件要利于正确观察皮肤颜色；有温度、湿度调节设备及空气净化装置，一般保持室温22℃～24℃、湿度70%；每个床旁应有4个以上独立电插座、强光源、氧气、高压空气和负压吸引系统；安装带有脚踏开头的洗手池，并备有手消毒剂。床位配备应根据每个医院手术数量而定，床位之间的距离不应小于1.5米。同时，ICU病室应具有相应的附属房间如医生护士值班室、更衣室、贮藏室、污物处理室，有条件时应设置探视接待室。 二、人员配备 ICU应由专业知识和经验丰富的内外科或麻醉科医生负责，由麻醉、内、外和儿科医生组成。护士应受过ICU专门训炼，护士与床位的合理比例一般为2～3：1。有条件的ICU应配备呼吸治疗师。 三、专用设备 （一）监测设备 心电监测仪、无创及有创动、静脉测压计、电子体温计、量杯等，有条件的 ICU应备有肺动脉漂浮导管、床旁X线机、血气分析仪、生化测定仪、测定血、尿常规的必要设备和计算机系统。 （二）治疗设备 呼吸机、超声雾化器、除颤器、起搏器及气管切开包、喉镜、气管内插管、静脉切开包、胸穿包、开胸包等。有条件时应备有主动脉内球囊反搏泵、体外膜式氧合装置及心室辅助装置等。 【术后常规监测】 一、病人转入术后监护室 病人进入 ICU前，应准备好各种监护仪器，并测试其工作状态正常。病人进入ICU时，麻醉科、外科医师和手术室护士应向ICU医师护士交待麻醉方法、手术情况、术中用药、术中和停机后呼吸循环状况及术中有无异常情况等，特别应交待带入监护室的液体种类、各种药物的浓度和输入速度等。 二、术后监测 （一）病人进入 ICU后，应立即检查并连接术前和术中安置的各种管道连线，如呼吸机管道、心电监护导线、动脉测压插管、中心静脉测压管、输液管、胃管、引流管及尿管等，使其处于良好的工作状态。根据病情调整体位，一般病人为仰卧位，清醒后可改为半卧位。 （二）全面监测记录病人的各项临床参数 1．观察病人神志、瞳孔、皮肤颜色及周围循环情况。 2．监测并记录病人的血压、脉搏、中心静脉压、体温、尿量、呼吸次数、呼吸音、引流量等各项数据，每15～30分钟重复1次，待病情稳定后，视具体情况，适当延长监测记录的间隔时间。 3．初期心电监护应做连续监测，每15～30分钟记录一次，必要时描记全导联心电图。 4．摄取床旁X线胸片。 5．测量气管插管末端至门齿的距离，根据X线胸片，必要时调整气管插管深度。应用机械辅助呼吸时，应注意自主呼吸与呼吸机是否合拍，并根据临床情况及血气分析结果，调整呼吸机的各项参数。 6．实验室检查：血气分析、电解质、尿素氮、肌酐、血糖及血常规等，应在病人进入ICU后立即抽血化验，异常时应及时复查。 7．重症病人应监测左房压、肺动脉漂浮导管测压及心排血量等。 第二节：常规处理 ???? 【体温】 一、体温低下 常见原因是体外循环中复温不满意，因此要求停机前肛温应达 35℃～36℃，鼻咽温达36.5℃～37℃。若回ICU后体温低下（≤35℃）时，可用电热毯复温。新生儿及婴幼儿容易发生硬肿症，更应注意保暖，必要时可应用暖箱保温。 二、发热 发热是体外循环术后早期的常见现象，早期发热是体外循环对机体损伤的反应，多数学者认为与白细胞介素水平反应性升高有关。由于反应性发热可使基础代谢升高，增加呼吸循环负担，有时甚至是致命的，所以应积极处理。 1．肛温高于37.5℃时可暴露身体散热。对于低心排出量综合征或平卧位而上身暴露的病人，往往腋温正常而背部温度甚高，垫高一侧肩部和臀部，暴露后背散热，可使体温下降。 2．上述处理无效，体温继续升高，肛温达38℃时，可用冰袋降温或酒精擦浴。 3．体温继续升高，可重复上述处理。无效时，可给予阿司匹林冰盐水灌肠或地塞米松0.25mg/kg静脉注射，必要时可再给0.1mg/kg静推，每6小时1次。