120515创建三甲医院儿外科的管理制度.docVIP

PAGE PAGE 3 儿外科病历书写规范与管理制度 一、病历书写要求 1．临床医务工作者必须以高度负责的精神和实事求是的态度，严肃认真地书写病历。做到客观、真实、准确、及时、完整。 2．病历应按规定的格式和内容书写，不得随意删除或更改。病历首页应当按卫生部规定的统一格式、内容填写完整。 3．病历书写应当表述准确，语句通顺，标点正确；内容完整，重点突出，主次分明，条理清楚，无错别字、自造字。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。各项记录结束后，要签署可辨认的全名。 4．病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。应当使用国家法定的计量单位。不能使用方言、土语。病人叙述的诊断名和药名，应加引号。 5．病历中每张记录用纸的楣栏（患者姓名、科别、床号、住院号）及页码均应填写。病程记录中每页的首行应标明标题（居中）。时间记录按年、月、日、时、分的顺序，用阿拉伯数字填写。病程记录一般病人可2—3日写一次，重危病人和病情骤然恶化的病人应随时记录。 6．病历书写和审阅修改应严格体现三级医师负责制。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改者签名，并保持原记录清楚、可辨。修改病历一律用红墨水笔，签名用蓝笔，修改日期记录在本人签名的下方。 7．对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书时，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 8、再次入院者应按要求书写再次入院病历。 9、病人入院后，应及时分析病情，提出诊疗措施，并记入病程记录内。 10、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应作详细记录。请他科医师会诊由会诊医师认真填写记录并签字。 11、凡移交病人均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由住院医师负责写入病程记录内。 12、凡决定转诊、转科或转院的病人，主管医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，必要时医疗组长或总住院医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。 13、各种检查结果回报单按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书应附于病历上。 14、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由住院医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病例应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应有详细记录，并填写死亡病历专页。 二、病历书写的人员资格要求 1．完整入院记录一般由住院医师书写。 2．急症、危重病历由值班医师书写并立即完成。 三、病历书写的时限要求 1．入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 2．首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。 3．日常病程对病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 4．主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成。 5．因抢救危急患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。抢救记录的抢救时间应当记录到分钟。 6．交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。 7．转出记录由转出科室医师在患者转出前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。 8．阶段小结应每月总结一次。 9．出院记录应当在患者出院后24小时内完成。 10．死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。 11．死亡病例讨论记录应当在患者死亡一周内完成。 12．因抢救急危患者下达口头医嘱，在抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 13．危重患者护理记录的记录时间应当具体到分钟。 2011年5月 儿外科分级护理制度 1、住院患者由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理及特别护理四种。护理人员要在患者床头牌内加放护理等级（按省卫生厅