大气污染防止法特定粉じん发生施设设置使用变更届出书.DOCVIP

様式第３の２ 特定粉じん発生施設設置（使用、変更）届出書 年　　月　　日 旭　川　市　長　　殿 届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　印 電話番号 　大気汚染防止法第18条の6第1項（第18条の6第3項、第18条の7第1項）の規定により、特定粉じん発生施設について、次のとおり届け出ます。 工場又は事業場の名称 ※整理番号 工場又は事業場の所在地 ※受理年月日 年　月　日 特定粉じん発生施設の種類 ※施設番号 特定粉じん発生施設の構造 別紙１のとおり。 ※審査結果 特定粉じん発生施設の使用の方法 別紙２のとおり。 ※備考 特定粉じんの処理又は飛散の防止の方法 別紙３のとおり。 参考事項 　備考　１　特定粉じん発生施設の種類の欄には、大気汚染防止法施行令別表第2の 　　　　　２に掲げる項番号及び名称を記載すること。 　　　　２　参考事項の欄には、常時使用する従業員数を記載すること。 　　　　３　※印の欄には、記載しないこと。 　　　　４　変更届出の場合には、変更のある部分について、変更前及び変更後の内 　　　　　容を対照させること。 　　　　５　届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、 　　　　　日本工業規格Ａ４とすること。 　　　　６　氏名（法人にあつてはその代表者の氏名）を記載し、押印することに代 　　　　　えて、本人（法人にあつてはその代表者）が署名す