浅谈重症患者中药使用困惑.pptVIP

——现代诊疗技术中医思辨与中医回归临床之路 先看一个病案 患者男，86岁，因慢阻肺急性发作、冠心病、脑梗塞后遗症入住老年科，经过治疗，病情逐渐稳定。 一天午餐刚进食完毕突发剧烈咳嗽，迅速出现紫绀，意识丧失（发病至意识丧失不到5分钟），考虑窒息诱发心跳骤停、猝死。 经紧急心肺复苏配合气管插管和药物抢救等治疗，患者呼吸心跳逐渐恢复，约2小时后救护车转入我科进一步监护治疗。 问题思考 很多人可能会认为，本病的成功救治是西医的优势，中医救不了。 真是这样么？ 急救技术是西医的！？？ 中医需要急救技术么？？ 中医关于急救技术的记载 问题思考 但是由于历史条件和医学传承模式的限制，这些特殊治疗手段并未得到进一步发展和提高。导致中医在一些急危重症方面的运用受到极大的限制，甚至在一些领域出现空白。 借用一段比较经典的论述来形容目前中医学存在的问题 问题思考 近年来，随着科技进步，一些特殊治疗手段的引进，中医也能在许多特殊重大疾病和危重疾病方面得到很好的运用，如“非典”、“禽流感”时期重症肺炎、多脏器功能不全阶段的中医参与，取得了很好的疗效；著名老中医药专家李可运用中药治疗急重症心衰方面的经验等等。 但是人们在一些观念上仍然还存在较大的顾虑，总认为中医除了中药就是针灸，其他的都不叫中医。 问题思考 事实上，“学术无国界”、“医学无国界”，经常可以看到不少新的科技成果最后都被西医运用于临床实际中，并取得较好的临床疗效，结果西医发展了，技术提高了。 但是中医在这方面却很少有人敢于尝试，大家更多的却是“按部就班”、“寻找秘方”、“验证方药”，而不是把“什么什么”的科技成果运用到中医上并得到了“什么什么”的结果。最终导致中医“原地踏步、固步自封”。 重症患者的临床特征 起病急，发展迅速； 病程中变化多端； 存在一个或多个器官与系统的功能障碍； 存在危及生命或具有潜在风险的高危因素； 具有极高的病死率。 重症患者的临床特征 在中医文献中，将一些诊断不明、疗效不佳和预后不良的疾病，多归述为“难治”、“难医”、“不可治”、“不治”“死不治”、“死”等。 如： 《素问·玉机真脏论》云：“形气相得，谓之可治，……形气相失，谓之难治。” 《温病条辨》：若吐粉红血水者，死不治；血从上溢，脉七、八至以上，面反黑者，死不治。……细按温病死状百端，大纲不越五条。在上焦有二……在中焦亦有二……在下焦则无非热邪深入，消烁津液，涸尽而死也。 重症患者的临床特征 对于所谓的“死”证，只是表明病情凶险危重，需要特殊的治疗方法和手段。 《灵枢·九针十二原》云：“疾虽久犹可毕也，言不治者，未得其术也”。“医不贵能愈病，而贵能愈难病……病之难也，非常医所能疗。” 指出所有的疾病都能得到治疗，只是特殊疾病需要特殊方法，有些疾病治疗效果不好是未找到好的治疗方法和手段而已，即“未得其术也”。 问题思考 中医作为一门系统学科，其优势在于整体观念和辨证论治，在临床上不应该仅仅表现为某某药物、某某处方有效，更多的应该是体现一种思想和一种规范，只要能达到某种疗效，都可以拿来为中医所用，与必须采取什么治疗方法和手段并没有直接联系。 社会在前进，科学在发展，中医学也需要进步，所以临证时要积极引进现代科技成果，完善和补充传统“四诊”之不足，尤其是重症患者更需要“传统四诊”之外的资料补充；同时在治疗上也要引进现代科技成果，为中医药的临床运用创造条件。 只有这样，才能有机会在重症患者的特殊阶段运用中医药，中医才有可能在临床实践中得到使用和验证，也才能得到更深层次的发展。 现就我在中医重症诊治工作中遇到的一些问题和思考与大家分享，希望能对大家有所启发 一、重症患者进食困难，服药成问题 ——肠内营养与中药给药途径的创新 重症患者进食困难是普遍问题 调查我科住院患者539人次，能自主进食者132人次，能进食的比例24.49% 1、给药途径的改良与中成药注射液制剂 重症患者往往伴有进食困难（大多吞咽无力或吞咽困难），导致靠口服给药的传统治疗手段受到限制，更限制了中药对急危重症的治疗效果。 运用中医药开展急危重症救治的先决条件就是如何把中药“输入”体内。 剂型改良成为重要手段之一：各种中成药注射液目前已经广泛运用于临床，参麦、参附、生脉、丹参注射液较广泛运用于临床治疗和抢救之中。 给药途径的改良也势在必行。 输1瓶氨基酸＝吃？个鸡蛋 吃1个鸡蛋与输1瓶氨基酸比较，哪个更好？ 2、重症患者与胃肠功能障碍 近年来重症患者的胃肠功能问题普遍受到关注，而且成为不可忽视的问题，一方面重症患者胃肠道功能障碍的发生率很高，另一方面，胃肠功能问题在重症患者的发生、发展过程中具有重要作用。 在危重症患者中，胃肠功能障碍被认为是MODS的启动因素之一。及早治疗和纠正胃肠功能障碍是防止病情发展的关键。 3、肠粘膜腔内营养的特点 肠粘膜的主