好医生版本《临床执业助理医师历年考点串讲》第9讲 运动系统.docxVIP

第9章 运动系统 第1单元 骨折 一、概述（2002） （一）临床表现 1．全身表现 （1）休克（2002、2005）：骨折常见的并发症。多见于多发性骨折、股骨骨折、骨盆骨折、脊椎骨折和严重的开放性骨折。患者常因广泛的软组织损伤、大量出血、剧烈疼痛或并发重要脏器损伤以及恐惧等多种因素综合引起有效循环血量锐减，导致休克。 （2）发热：一般骨折后体温正常，只有在严重损伤（如股骨骨折、骨盆骨折）有大量内出血，血肿吸收时，体温略有升高，通常不超过38℃。开放性骨折如持续性发热时，应考虑感染（2003、2006）。 2．局部表现 （1）骨折的专有体征（1999、2003、2006）畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感。①畸形：主要有短缩、成角、旋转畸形。②反常活动：骨折后肢体没有关节的部位出现异常活动。③骨擦音或骨擦感：因骨折端相互摩擦而产生。三种体征只可于检查时注意，不可故意使之发生，以免加重损伤。 （2）其他体征：疼痛与压痛、局部肿胀与瘀斑、功能障碍。 （3）肌力分级：嘱患者主动收缩指定的肌肉或肌组，测其抗引力及阻力的能力。共分6级。①0级：肌无收缩，为完全瘫痪；②1级：肌稍有收缩，但关节无活动；③2级：肌收缩可带动关节活动，但不能对抗引力；④3级：可对抗引力，但不能对抗阻力；⑤4级：可对抗引力和轻阻力；⑥5级：可对抗强阻力，为正常。 3．X线表现　X线检查对骨折的诊断和治疗具有重要价值（2003）。对骨折一般要求摄包括邻近关节的正、侧位片，必要时应摄特殊位置或健侧对应部位的X线片，如腕舟骨的45°位，掌骨和跖骨的正、斜位片，跟骨摄侧位和轴心位。 （二）早期并发症与晚期并发症 1．早期并发症（2003）①休克：多属于创伤性。②感染：开放性骨折可发生化脓性感染和厌氧菌感染。③合并重要内脏器官损伤：肺损伤、肝脾破裂、膀胱尿道损伤和直肠损伤。④神经损伤：肱骨中、下1／3交界处骨折损伤桡神经；腓骨颈骨折损伤腓总神经；髋臼后缘骨折并股骨头后脱位会损伤坐骨神经。脊柱骨折、脱位时造成脊髓损伤。⑤重要血管损伤：伸直位肱骨髁上骨折损伤肱动脉，股骨髁上骨折损伤腘动脉；胫骨上段骨折损伤胫前或胫后动脉。⑥脂肢栓塞综合征（1999）：多认为是骨折端髓腔内血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，可引起肺和脑的脂肪栓塞。亦有人认为由于创伤的应激作用和肺灌注不足所致。最常见的是肺脂肪栓塞和脑脂肪栓塞。临床上出现呼吸功能不全、发绀，胸部X线片见广泛性肺实变，可致烦躁不安、嗜睡，甚至昏迷和死亡。⑦骨筋膜室综合征：由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内的肌肉和神经因急性缺血产生的一系列早期症状和体征。最常见于小腿和前臂掌侧。 2．晚期并发症（1999）　①坠积性肺炎：常见于老年人、体弱或有慢性疾病而长期卧床的患者。②褥疮：多见于截瘫和严重外伤长期卧床患者的骨隆突处，如骼骨部、足跟部。③下肢深静脉血栓形成：多见于下肢长期制动的骨折患者。④骨化性肌炎：多发生于肘关节。⑤创伤性关节炎（2000、2005）：关节外伤后畸形愈合，关节面不平整，关节软骨磨损剥脱所致。⑥关节僵硬：患肢长时间固定或未行功能锻炼，致关节活动障碍。⑦急性骨萎缩：因骨折后反射性血管营养不良引起关节附近的痛性骨质疏松。⑧缺血性骨坏死：常见于股骨颈骨折后股骨头缺血性坏死。⑨缺血性肌肉挛缩：常为骨筋膜室综合征的严重后果。主要临床表现（5“P”）：由疼痛转为无痛（painless），苍白（pallor）或发绀等，感觉异常（paresthesia），麻痹（paralysis），无脉（pulselessness） （三）、愈合过程和愈合标准（2000、2006、2007） 1．骨折的愈合过程 血肿机化期、原始骨痂形成期和骨痂改造塑型期。①血肿机化期：骨折后断端出血，形成血肿，继而形成肉芽组织，逐渐转化为纤维组织。近骨折端的骨外膜、骨内膜深层细胞增殖，形成骨样组织，逐渐向骨折间隙延伸，约2周后达到纤维连接（2002）。②原始骨痂形成期：通过膜内化骨和软骨内化骨使骨折断端完全由原始骨痂连接，骨折达临床愈合阶段。此阶段需要4～8周。③骨痂改造塑型期：开始骨痂中骨小梁排列不规则，尚不牢固，随着肢体的活动和负重，在应力轴线上的骨痂不断改造、加强，而周围骨痂逐渐被吸收，最后形成适应生理需要的永久性骨痂，需8～12周，原始骨痂成为永久骨痂，骨髓腔再通。 2．骨折的愈合标准　①局部无压痛及纵向叩击痛。②局部无异常活动。③X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线。④外固定解除后伤肢能满足以下要求：上肢平举1kg重物达1分钟；下肢不扶拐在平地连续步行3分钟。⑤连续观察2周，骨折处不变形。 3．骨折愈合的成骨方式 膜内化骨及软骨内化骨。 （四）急救目的与急救固定的目的（1999） 1．骨折急救目的 用最简单而有效的