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护理书写基本规范 2013年9月29日 护理文书的重要性 医生调整治疗方案的重要依据；又是临床护理、教学、科研的第一手资料，也是医疗事故鉴定的重要依据，承担举证倒置的作用 护理病历书写水平代表护士执业能力和综合素质 病历书写质量反应医院的医疗和管理质量 护理文件的作用 护理病人的连续性 提示观察及工作重点 法律的证明文件 护理记录涉及护士执业安全。“病人住院期间发生纠纷时，病历是唯一被法律接受的文件”！ 护理记录上的每个字都是责任，每句话都是证据！ 如果某事没有被记录即没有发生！ 书写基本要求 1.病历书写应当客观、真实、及时、完整（不允许超前记录，不允许回顾性记录），并遵循责任、安全和简化的原则。 2.住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。 3.病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用平行双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 4.上级护理人员有审查修改下级护理人员书写病历的责任。修改时用红笔，注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辩。书写者本人修改，若修改字在错字的右侧且在同一基线上可以不签日期和姓名，其余需用蓝笔签修改日期和姓名。 书写基本要求 5.病历书写应当按照规定的内容书写，并有执业注册护士签名。实习护士、未注册护士书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。 6.对病人出现的问题、主诉、护理及处理过程、效果评估等原则上只需记录于一处，不需重复，但此外应属最有保留价值的地方即：可以存档的资料（如：一般护理记录单、重危护理记录单）。 7.相应的护理措施后应有效果评价（如：病人腹胀、尿少、遵医嘱速尿40mg静脉注射后，在相应时间内描述排尿情况及腹部感觉等）。 8.描述过程应是客观记录避免主观判断。 书写基本要求 9.书写过程应体现相应专科特点（如：外科手术后应描述引流管通畅与否，引流量等，描述顺序一般从上到下。又如：肺心病人应描述呼吸频率、节律、面色口唇有无紫绀、心率和心律等）。 10.应用医学术语避免用词不当（如“打吊针”“病人肚子难过”“病人头痛，转告医生，当班医生看后无特殊处理等”）。 11.因抢救急危患者，未能及时书写病历的有关人员应当在抢救结束6小时内据实补记，并加以注明。 12.护理书写频次要求总的原则：有病情变化随时书写病程记录，具体按护理记录单及危重护理记录单书写说明。 护理病历内容 归档： 体温单 医嘱单 评估单 手术护理记录单 护理录单记 不归档： 病室报告 巡视记录单 护理病历书写要求 体 温 单 体温单为表格式 由护士记录 用于连续记录病人在住院期间的体温、脉搏、呼吸及其他情况 体温单排列在病历的最前面 住院第一日应填写年-月-日。 例：2013-5-13 其余6天，只填写日期 新加页填写月-日 遇到新的年度或月份，则应填写年-月-日或月-日。 病人姓名、科室、病室、床号、入院日期、住院号 入院日期 格式为年-月-日， 例：2013-5-13 要求：填写真实、完整、准确、不空项 护理病历书写要求 大小便记录 用蓝笔以阿拉伯数字记录每日的大便次数 如大小便失禁用“＊”表示； 如有人工肛门用“☆ ”表示； 病人灌肠后未排便，用“0/E”表示， 灌肠后排便一次，用“1/E”表示， 自行解便1次并灌肠后排便一次，用“1 1/E”表示。 留置或更换导尿管，当日在小便栏用“C”表示，停留置导尿则写上“拔除”；若记录24小时尿量，则记录在小便栏内。 护理病历书写要求 护理记录单 概念：护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察、采取的护理措施以及护理效果的真实、客观、实时的记录； 内容：病情观察，护理措施以及护理效果。患者病情变化及其处理、护理措施执行情况、医嘱执行情况等； 采用表格式记录单； 表格设计尽量齐全，书写时用“打钩”或“代码 ”。 病情变化及时书写。 护理记录单 特殊治疗、护理、观察、效果栏： (1)首次记录入院方式、简要病情、外院带入导管、药物 过敏史及导管、跌倒、压疮预报监控。 (2)患者药物试验结果，有药物指导措施及标识记录。 (3)记录心血管药（狄戈辛、西地兰等）、细胞毒性药(化 疗药等)、生物制剂（白蛋白等）、肌肉松弛剂、输血 安