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 安医大护理学院 毕清泉 E-mail:bqingquan2007@163.com 护理体格检查操作流程图 一般状态评估 定义：一般状态评估是对患者全身状态的概括性观察 方法：以视诊为主，配合触诊、听诊和嗅诊进行 内容： 全身状态检查 性别（sex) 年龄(age) 生命体征(vital sign）：是标志生命活动存在 与质量的重要征象，为身体评估的重要项目之一。 包括体温、脉搏、呼吸和血压 发育与体型 发育判断指标：年龄、智力和体格成长状态 发育(development) 判断成人发育标准的指标为: 头长为身长1/7 两上肢展开的长度约等于身高 胸围等于身高的一半 坐高等于下肢的长度 发育(development) 评估中注意病态发育与内分泌之间的关系： 巨人症 侏儒症 呆小症 “阉人征” 体型(habitus) 临床上将正常体型分为三种类型： 无力型（瘦长型） 正力型（均称型） 超力型（矮胖型） 营养状态 ◆测量体重 理想：体重(kg)=(身高(cm)-105 体重在标准体重±10％范围内为正常。 ◆综合判断：临床通常以皮肤粘膜、毛发、皮下脂肪及肌肉发育状况对营养状作出综合判断 营养良好 营养中等 营养不良 营养状态异常 营养不良-消瘦 营养过度-肥胖 BMI(体重质量指数)= 体重（KG）/身高(m2） 意识状态 定义：大脑功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态 评估方法：多用问诊（思维/反应/情感/定向力）；作简单计算/痛觉试验/瞳孔对光反射/腱反射等来判断 正常人意识： 意识障碍程度：嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、昏迷 一般状态评估-面容与表情 急性病容： 面色潮红/呼吸急促/鼻翼煽动/口唇疱疹/表情痛苦。见于急性感染性疾病如大叶性肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎 慢性病容： 面色灰暗/苍白/面容憔悴/目光暗淡/消瘦无力。见于慢性消耗性疾病如恶性肿瘤、肝硬化和严重肺结核 一般状态评估—面容与表情 二尖瓣面容：双颊紫红/口唇发绀。见于风心二尖瓣狭窄 甲亢面容：面容惊愕/眼裂增宽/眼球突出/目光炯炯。见于甲亢 贫血面容：面色苍白/唇舌色淡/表情疲惫。 面容与表情 肢端肥大症面容：头颅增大/面部变长/下颌增大前突/眉弓及两颧隆起/唇舌肥厚/耳鼻增大。 面容与表情 满月面容：面圆如满月/皮肤发红/常伴痤疮和小须。见于Cushing综合征及长期使用肾上腺皮质激素者 一般状态评估-面容与表情 面具面容：面部呆板无表情，似面具样。见于帕金森病、脑炎等 伤寒面容：表情淡漠/反应迟钝/呈无欲状态。 脱水面容：眼眶凹陷/双目无神/口唇干燥/皮肤干燥松弛。见于血容量明显减少的患者如严重腹泻、大出血及休克等 体位（position） 定义：指患者身体所处的状态. 种类： 自动体位：身体活动自如、不受限制。见于正常人和轻症患者。 被动体位：患者自己不能随意调整或变换身体的位置。见于极度衰竭或意识丧失者。 强迫体位：为了减轻痛苦，患者被迫采取的体位。 体位（position） 强迫仰卧位：仰卧/两腿屈曲，以减轻腹肌的紧张程度 。见于急性腹膜炎等 强迫俯卧位：俯卧位可使脊背肌肉松弛。见于脊柱疾病 体位（position） 强迫蹲位：在活动中，因心悸呼吸困难而采取蹲踞位以缓解症状 。见于发绀型先天性心脏病 强迫停立位：步行时因心前区突发疼痛而被迫立刻站住，并以右手按抚心前区。见于心绞痛患者 辗转体位：患者辗转反侧/坐卧不安。见于胆石症、肾绞痛 角弓反张位:因颈和脊背肌肉强直，患者头向后仰， 曲背挺胸呈弓形。见于破伤风和小儿脑膜炎 姿势和步态 蹒跚步态：行走时身体左右摇摆似鸭行。见于佝偻病、进行性肌营养不良等 醉酒步态：行走时重心不稳、步态紊乱如醉酒状。见于小脑疾病、酒精中毒等 共济失调步态：站立时两脚分开过宽/行走时一脚高抬/骤然垂落/且双目下视/闭目不能保持平衡。见于脊髓疾病 慌张步态：起步后小步急速前行/躯干前倾/有难于止步。见于帕金森病患者 姿势和步态 跨阈步态：患足下垂，行走时高抬下肢才可起步。见于多发性神经炎腓总神经麻痹患者 剪刀步态： 双下肢肌张力增高，特别是伸肌和内收肌张力增高明显，移步时下肢内收过度，两腿交叉前行呈剪刀状。见于脑瘫与截瘫患者 皮肤评估——颜色1 颜色：与血管分布/血管充盈/色素有关 发红：原因：血管扩张/血流增多/加速； 临床意义：日晒/运动/饮酒； 烫伤/发热性疾病/阿托品中毒… 苍白：全身性苍白：贫血/末梢充盈不足；