循证医学用证个体化原则、后效评价.pptVIP

应用研究证据要权衡利弊 显著的临床意义或价值量化的指标 病因或危险因素方面： 相对危险度（RR）、归因危险度（AR）、病因学分数（EF）、比值比（OR）等 诊断方面： 灵敏度、特异度、准确度、患病率、预测值、似然比等 治疗方面： 治愈率、有效率、病死率、ARR、RRR、NNT 个体化干预的效果预测 男性，70岁，患高血压病有20年病程，一直用药治疗，但血压维持在150/90mmHg左右，疗效欠满意。3年前又发现糖尿病（2型），接受胰岛素治疗，血糖维持6.0～6.5mmol/L，且血脂代谢紊乱，甘油三酯2.5mmol/L，血胆固醇6.5mmol/L，HDLch0.8mmol/L，LDLch3.8mmol/L。肝、肾功能正常。 患者又有18年的吸烟史，现10支/日。戒烟困难。 查体：体型稍胖，身高172cm，体重74kg，BP150/94mmHg。心脏无异常体征，双肺正常，肝脾不大，下肢不肿。心电图正常。 心脑血管病的危险因素 高血压 吸烟 肥胖（BMI≥30） 缺乏体力活动 血脂紊乱 糖尿病 微量蛋白尿或测球小球过滤率GFR60ml/min 年龄（男55岁，女65岁） 早发心血管疾病家族史（男55岁，女65岁） 一、概述 1.循证医学实践的后效评价（reevaluation） 对应用循证医学的理念从事医疗活动后的结果进行评价。 2.评价的意义 “证据”具有时效性 循证临床实践重在解决临床实际问题 促进新证据的产生，改进临床实践，不断提高临床医疗水平 方式 自我评价（self－evaluation） 同行评价（colleague－evaluation） 方法 评估在一个患者或一系列患者中证据应用的结果。 通过再评价实施循证临床实践过程的各步骤 内容 循证医学实践中的伦理原则 循证医学实践中的伦理问题 与证据应用有关的伦理问题 “最佳”证据：共性→个性 “最新”证据 证据所带来的社会伦理冲突 与患者意愿有关的伦理问题 与经验治疗有关的伦理问题 循证医学临床实践的伦理原则 1. 尊重原则（principle of respect） 人格的尊重、尊重人的权利 2. 自主原则（principle of autonomy） 患者对医疗活动有独立的、知情的、自愿的做出理性的决定的权利。 具体要求：医务人员有义务主动提供适宜的环境和必要的条件，以保证患者充分行使自主权，尊重患者及其家属的自主决定，保证患者自主选择医生或医疗小组，治疗要经患者知情同意，保守患者的秘密、保护患者的隐私、尊重患者的人格等。 循证医学临床实践的伦理原则 3. 不伤害原则（principle of non-maleficence） 有利原则、行善原则 是指一种研究、治疗不应对受试者、患者造成身心伤害，包括不允许有意伤害和任何伤害的危险，而不管动机如何。 循证医学临床实践的伦理原则 4. 公正原则（principle of justice） 将有关类似个案以同样的准则加以处理，将不同的个案以不同的准则加以处理。 人格尊严公正 卫生资源分配公正：区分基本医疗保健需要和非基本医疗保健需要 循证医学临床实践的伦理原则 5. 知情同意原则（principle of informed consent） 知情同意就是为患者提供其做出医疗决定所必须的足够信息，并在此基础上由患者做出承诺。 伦理价值：有利于行使患者自主权 有利于增进医患关系 有利于减少医疗纠纷 循证医学临床实践的伦理原则 5. 知情同意原则（principle of informed consent） 医方告知内容： 入院告知、诊断过程告知、治疗过程告知、创伤性操作告知、改变治疗方案告知、临床试验性检查和治疗的告知、经济费用的告知、暴露患者隐私部位的告知。 循证医学临床实践的伦理原则 5. 知情同意原则（principle of informed consent） 知情同意的障碍： 实际的障碍 患者方面：知识水平和理解能力有限； 患者的情绪状态 医生方面：所提供信息的真实性和准确性 观念的障碍 文化的障碍 循证医学用证的 个体化原则 最佳证据具备的特性 真实性（validity） 重要性（importance） 实用性（applicability） 生物学依据 病理生理学依据 社会-心理及经济特点 1.0 1.1 1.3 1.4 1.7 2.0 2.5 3.3 5.0 10.0 1/100 0.9 1.0 1.2